浙江中医药大学学报２０１４年６月第３８卷第６期 ７０７ 浙江中医药大学学报２０１４年６月第３８卷第６期 萄 ．嘏一 冶＇’疗尊溥 ７ｌ芒弛溢潞 上相连有如瓜蔓一条，斜冲心口，饮食减少，形体赢弱 ……论证，认为除“虚”和“瘀”之外，还有一个很重要的病 ”在《论女子瘾瘕治法》中亦提到“因产后恶露未 因就是“瘤赘”，相当于现代所论述的“癌毒”，必须通 过“消瘤”的方法才能去除。可见张氏对于肿瘤病因 病机的认识与目前的观点基本一致。 ３治疗大法 净，积为硬块，其大如橘，积久渐大。初在脐下，今则 过脐已三四寸矣。其后积而渐大者，按之犹软，其初 积之块，则硬如铁石，且觉其处甚凉。初犹不疼，自今 年来渐觉疼痛。从前服药若干，分毫无效，转致饮食 减少，身体软弱……”在这几段描述中，张氏不但观察 到瘾瘕的部位有上脘、下脘、少腹和脐下的不同，而且 指出此证不仅限于女Ｊ陛，男性亦可见到。 噎膈及反胃的治疗，张氏主张“欲治此证，必中、 西之药并用，始觉有把握。盖以上诸方治瘀血虽有效， 以消瘤赘恐难见效。”张氏认识到这两个疾病单纯应 用中药可能消瘤效果不佳，而大胆创新，对中西医结 张氏在其著作中所述噎膈、反胃、瘾瘕等病的临 床表现，不一定都缘自恶性肿瘤，相当一部分还包括 了良陛肿瘤、炎性包块、梗阻等疾病，这与当时的医学 认识水平有关，同时也说明了张氏在临床中勤于观 察，并努力实践的一面。 ２病因病机的认识 合治疗进行尝试，中医治疗主要采用培补中气和活血 化瘀的治疗大法，同时加用西药以消瘤。目前我们在 临床上单纯应用中药也难以达到理想的抑瘤效果，因 此常以手术、放疗、局部治疗等现代医学手段进行消 瘤，同时辅以中药培补中气、化瘀解毒等，足见张氏对 于恶性肿瘤的治疗认识很有远见。 女子瘕瘕的治疗，张氏认为“此证若在数月以里， 张锡纯对噎膈病因病机的认识，早年问认为以 中气虚弱而生痰为主，其著作中提到“此证系中气衰 弱，不能撑悬贲门……痰涎遂易于壅滞”。待临证日 其身体犹强壮，所结之瘾瘕犹未甚坚，可用《金匮》下 瘀血汤下之。然必如《金匮》所载服法，先制为丸，再煎 为汤，连渣服之方效。”指出体质状况较佳的患者，可 采用以攻为主的治法，尽快的去除病灶，并以“活血化 瘀”为治法。 “若其病已逾年，或至数年，瘸瘕积将满 久，并参见吴鞠通、杨素园及卢谦的论述，张氏扩展 了先前的认识，因此，在其晚年发表的文章中，认为 噎膈“无论何因，十之皆有瘀血”。张氏还将反胃 分为有因幽门生癌者和有因胃中虚寒兼胃气上逆、 冲气上冲者，并指出两者的治法有所不同。其中胃中 生癌者，又有“贲门所生之癌多属瘀血，幽门所生之 癌多属瘤赘”的不同。张氏对于噎膈和反胃的论述， 腹，硬如铁石，月信闭塞，饮食减少，浸成痨瘵，病势至 此，再投以下瘀血汤，必不能任受；即能任受，亦不能 将瘀血通下。惟治以拙拟理冲汤补破之药并用，其身 形弱者服之，更可转弱为强。即十余年久积之瘕，硬如 铁石，久久服之，亦可徐徐尽消。”张氏认为如果患者 从现代医学来看，除了良性或恶性肿瘤外，也包括食 管或幽门痉挛、炎症及胃十二指肠梗阻等疾病，张氏 将其病因病机主要分为中气虚弱、瘀血和瘤赘，是基 于临床实践而得出，在现今的肿瘤临床治疗中仍具 有参考价值。 而对于女子瘾瘕的认识，张氏认为“多因产后恶 体质状况一般或较差，病程较长，则需要以“补”为主， 或者“攻补兼施”，不能盲目攻下，治法则转为“益气活 血”。并且强调以小量、长期治疗为主，“久久”服之， “徐徐”消之。对于不同于“瘀血”的“冷积”，张氏则主 张用“炒熟牵牛头”下之，或“多服温暖宣通之药”。 根据以上张氏对于噎膈、反胃及女子瘾瘕的论 露未尽凝结于冲任之中，而流走之新血又日凝滞其上 以附益之，遂渐积而为瘸瘕矣”，并认为“瘾瘕不必尽 属瘀血也。大抵瘀血结为瘾瘕者，其人必碍生育，月 治，其观点倾向于中西汇通，衷中而参西，其治法可归 为“补虚扶正”和“活血化瘀”两大类，并且十分注重患 信恒闭。若其人不碍生育，月信亦屡见者，其瘾瘕多 系冷积。”由此可以看出，张氏认为瘾瘕的病因病机 主要是“瘀血”和“冷积”。 者体质的变化，强调对人体正气的顾护。 ４遣方用药特色 ４．１ 自拟专方张锡纯一生创制了２００余首自拟 综合以上观点，张氏认为肿瘤的病因病机主要是 “虚”和“瘀”，目前中医学界对于肿瘤的认识多可归为 方，一方、一药、一法、一论均结合临床治验进行说明， 《医学衷中参西录》中对于噎膈和瘾瘕的治疗也有专 方论述。 “虚、毒、痰、瘀”，可见张氏在临床实践中已经对其病 因病机做了一定的归纳，并且张氏通过中西医结合 对于噎膈的治疗，张氏自拟参赭培气汤，主要以 ７０８ 浙江中医药大学学报２０１４年６月第３８卷第６期 “大补中气”为主，该方仿仲景旋覆代赭汤之义，由潞 党参、天门冬、生赭石、清半夏、淡苁蓉、知母、当归身、 柿霜饼组成，方中“重用赭石至八钱，以开胃镇冲，即 药，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以验药力之实 际。”而对于肿瘤的用药，张氏认为“人之脏腑，一气 贯通，若营垒联系，互为犄角。一处受攻，则他处可为 之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证 之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏 腑气血犹可为之输将贯注，亦犹相连营垒之相救应 也。又加补药以为之佐使，是以邪去正气无伤损。”不 以下通大便（此证大便多艰），而即用人参以驾驭之， 俾气化旺而流通，自能撑悬贲门使之宽展，又佐以半 夏、知母、当归、天冬诸药，以降胃、利痰、润燥、生津， 用之屡见效验。”现代临床报道应用参赭培气汤治疗 食管癌、胃癌、贲门痉挛等疾病，亦颇多取效【ｌ＿３Ｊ。 张氏治疗上述疾病以“瘀血”为病因的，则以消瘀 血为主，认为“古下瘀血之方，若抵当汤、抵当丸、下瘀 血汤、大黄蛰虫丸诸方，可谓能胜病矣。”但是，张氏 认为这些方子“治瘀血虽有效，以消瘤赘恐难见效”， 并自拟变质化瘀丸以消“瘤赘”。该方由旱三七、桃 但强调专药攻病，亦强调用药配伍。其用于攻病的特 色单药主要如下几味。 三棱与莪术：张氏认为三棱气味俱淡，微有辛意。 而莪术味微苦，气微香，亦微有辛意。这两者都是化 瘀血的要药。主要用以治男子癖、女子瘕、月闭不通 等一切血凝气滞之证。张氏认为这两者各有所长， “化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。” 仁、硼砂、粉甘草，西药沃剥（碘化钾）、百布圣（胃蛋白 酶）组成。该方消瘤效果如何，目前无法考证，但张氏 对于瘤赘难消而需兼用西法的思路提示我们应该中 并且都具有专门消坚开瘀的特殊功效，“三棱、莪术性 近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除， 西互参，各取所长。 张氏还拟定了治疗噎膈的次序“无论其病因何如， 先服参赭培气汤两三剂，必然能进饮食。若以后愈服 愈见效，七八剂后，可于原方中加桃仁、红花各数钱， 以服至全愈为度。若初服见效，继服则不能递次见效 者，可于原方中加三棱二钱…再于汤药之外，每日口 含化服变质化瘀丸三丸或四丸，久久当有效验。若其 瘀血已成溃疡，而脓未尽出者，又宜投以山甲、皂刺、 乳香、没药、花粉、连翘诸药，以消散之。…而服过五 六剂后，可用药汤送服三七细末一钱，煎渣服时亦如 而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具 之良能也…”对于这两者的用法，或单用，或联用，张 氏亦根据临床做了详细说明，“若治陡然腹胁疼痛，由 于气血凝滞者，可但用三棱、莪术，不必以补药佐之； 若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药 佐之，方能久服无弊。”张氏认为脾胃功能的强弱与 疾病的预后关系密切，而寻常补脾胃之药容易妨碍脾 胃气机运化，而三棱、莪术既善破血，又善调气，“若与 参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。”既能 攻，还兼顾到了补。除了三棱、莪术，广泛应用的理气 活血药还有香附等药，张氏则认为“若论耗散气血，香 此。迨愈后自无再发之矣。”我们可以看到张氏的思 路遵循益气一化瘀一消瘤一排毒的过程，与该病的病因 病机遥相呼应。 女子瘾瘕的治疗，张氏则自拟理冲汤和理冲丸， 该方特点是消补兼施，扶正去瘀。理冲汤由生黄耆、 附犹甚于三棱、莪术。若论消磨瘸瘕，十倍香附亦不 及三棱、莪术也。”因此其论著中，很少应用香附，而 极力推荐应用三棱、莪术。 温 ．啦 笳饕蘸 霉旃慊 鼬谥潞 水蛭：张氏认为水蛭为破血之要药，“总论破瘀血 党参、于术、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内 金组成，理冲丸则由水蛭、生黄耆、生三棱、生莪术、当 归、知母、生桃仁组成。该方历来为诸多医家所称道， 之药，当以水蛭为最。”从性味而言“为其味咸，故善 人血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其 气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而 不伤新血。且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀，盖其 破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也。”针对一 般医生不敢应用水蛭的现象，张氏认为“…性又迟缓 善人…自有利而无害也…”并且认为水蛭只入血分， 对人体气分无损，因此特别适合用于破血。张氏还指 出需特别注意水蛭的用法，应用时“最宜生用，甚忌火 炙”，原因在于此物生于水中，炙用则容易伤其水精之 如朱良春教授即擅长应用理冲汤加减治疗妇科子宫 肌瘤、卵巢囊肿、恶性肿瘤等女子瘾瘕类疾病１４］。现代 研究亦表明理冲汤对子宫肌瘤ｐ５３信号通路的细胞 凋亡、细胞周期、细胞生长增殖和分化、ＤＮＡ修复等 相关基因均有调节作用［５１。 ４．２特色用药张锡纯擅长应用单味药，治疗疾病 时常选用对症之药，重用而取效，他认为“恒择对症之 ７０９ 浙江中医药大学学报２０１４年６月第３８卷第６期 辩 ．非 磐掺．疗搴旃 ７ｌ之弛疆潞 气。同时，张氏还将水蛭和虻虫进行了比较，认为“水 蛭、虻虫皆为破瘀血之品。然愚尝单用以实验之，虻 虫无效，而水蛭有效。” 而成者，其胃口之间有痰囊…可愈”；“有因胃上脘枯 槁痿缩致成噎膈者…可愈”；其所能治愈的、取效的大 部分应该还是良性肿瘤、炎性、痉挛等疾病。而有部 鸡内金：张氏对于鸡内金的应用堪称绝妙，认为 其“不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆 能消之，是以男子癖、女之瘕，久久服之皆能治愈。又 凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以 化其经络之瘀滞而病始可愈。”张氏还应用取象比类 的思维来对此进行解释，认为“鸡之脾胃也，其中原含 有稀盐酸，故其味酸而性微温，中有瓷、石、铜、铁皆能 分则很难治愈，如“有因胃上脘生瘤赘以致成噎膈者， 然此证甚少，较他种噎膈亦甚难治。盖瘤赘之生，恒 有在胃之下脘成反胃者，至生于胃之上脘成噎膈者， 则百中无一二也”。目前来看，单纯应用中药治疗恶 性肿瘤，其治愈率相对较低。 综上所述，张锡纯从中西结合的角度比较客观 的论述了噎膈、反胃及瘾瘕的症候、病因病机及理法 方药。认为此类疾病以气虚、血瘀、瘤赘为主要病因， 治疗上主张中西医结合，补破并用，特别强调顾护人 体的正气和脾胃功能的强弱。处方用药以益气活血 为主，同时注重应用专药。虽然限于时代及医学知识 的不足，并没有将非肿瘤性疾病分别论述，但其遣方 消化，其善化瘀积可知。”其说虽不一定符合事实，但 其应用鸡内金治疗各种瘾瘕积聚取效的医案足以证 明鸡内金的消积功效。 穿山甲：张氏认为穿山甲“气腥而窜，其走窜之性 无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍，凡血 凝、血聚为病皆能开之。”不但治疗疔痈，可放胆用之， 还擅长治疗瘕积聚、周身麻痹、二便闭塞、心腹疼痛等 等基本。张氏认为“瘕积聚、疼痛麻痹、二便闭塞诸证， 用药治不效者，皆可加山甲作向导。”目前临床应用 用药的思想仍能有效的指导中医药在肿瘤临床中的 应用。 参考文献： 穿山甲走窜的特性而对肿瘤等难治性疾病有很好的 疗效。 ５转归预后 ［１］杜艳林，杨天宇，王．参赭培气汤加减治疗食管癌４２例 【Ｊ１．现代中西医结合杂志，２０１２，２１（１５）：１６８０． ［２］赵凤金，米建民．参赭培气汤治疗胃癌所致呕吐ＩＪ１．临床误 诊误治，２００９，２２（８）：９５—９６． ［３】吴圣明．参赭培气汤加味治疗贲门痉挛５６例ｆＪ１．汀苏中医， １９９７，１８（２）：１８． 张氏在临床实践中，还发现了部分肿瘤的转归预 后，认为疾病本身即有可治与难治之分，如其在《医学 １４Ｊ邱志济，朱建平，马璇卿．朱良春治疗妇科肿瘤的经验和特 色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验：３０［Ｊ】 ＿辽宁中医杂志，２００２，２９（６）：３１５—３１６． 衷中参西录》中提到了不同的疾病有不同的疗效：“迨 用其方既久，效者与不效者参半，又有初用其方治愈， 及病又反复，再服其方不效者，再三踌躇，不得其解， 亦以为千古难治之证，原不能必其全愈也”；而对于肿 瘤类疾病，有可以治愈的，如“按噎膈之证，有因痰饮 （上接第７０６页） 【５】李冬华，谢小磊，张亚兰，等．理冲汤对体外培养人子宫肌瘤 细胞ｐ５３信号通路基因表达谱的影响［Ｊ］．中国实验方剂学 杂志，２０１ １，１７（２１）：１４７—１５１． （收稿日期：２０１３－０９—２７） ｌ０１． “法在养阳”之说，然仲景在临床辨证过程中无不体现 出其养阴的思想。本文通过对张仲景养阴思想的探 ［３］郭君双．吴昆医学全书［Ｍ】．北京：中国中医药出版社，１９９９： ４０４． ［４］韩鑫冰．《伤寒论》天人相应思想渊源研究ｆＪ１．中医文献杂 志，２００９，２０（２）：１ １－１４． 析，重点阐述了养阴的重要性，仲景脉证合参的养阴 辨证法及养阴中“治未病”法的应用。本文旨在引起临 床医者们对张仲景养阴思想的重视，并借以指导中医 临床的辨证论治。张仲景养阴思想的精髓有待于学者 们进一步深入探究。 参考文献： 【５】熊曼琪．伤寒论【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２０１ １：７８７． 【６ 战丽彬，６］刘莉，田赞．《伤寒论》保阴存津治烦躁【ＪＪ．中华 中医药学刊，２００７，２５（４）：６５２—６５３． ［７］郭秀梅，冈田研吉．日本医家伤寒论注解辑要［Ｍ】．北京：人民 卫生出版社，１９９６：１５２． ［８】李家庚．张仲景症状学【Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，２０１２： ３４３． 【１］郝万山，钱超尘．伤寒论［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００５：１３— １４． ［９］吴谦．医宗金鉴［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６：２０３． （收稿日期：２０１３－０７—０９） ［２】李刘坤．吴鞠通医学全书ｆＩⅥ］．北京：中国中医药出版社，１９９９： ７１０
