维普资讯 http://www.cqvip.com １３本医学介绍２００６年第２７卷第１Ｏ期 需与超急性期脑梗塞相鉴别的疾病或病态 日本终于许可基因重组的组织型纤溶酶原 激活物（ｒｔ－ＰＡ）在临床上应用。今后，临床实际 中使用ｒｔ—ＰＡ时，必须保证超急性期脑梗塞诊 断的正确性。但是，与脑卒中有类似症状的疾 病很多，为了能够正确地诊断，有必要充分了解 那些容易和超急性期脑梗塞相｝昆淆的疾病或病 态。 一、超急性期脑梗塞的诊断 脑梗塞是由于脑血管闭塞引起的脑组织缺 血，并突然出现脑局限性神经症状的疾病。 ＭＲＩ弥散加权像（ＤＷＩ）可以早期明确发现梗 塞灶，在ＣＴ平扫上很难显影的脑干、小脑、皮 质或皮质下的小病灶也可以清楚显示。因此， ＤｗＩ在脑梗塞的诊断上最为有用。ＤＷＩ上发 现有广泛缺血性改变时，通常不适合用溶栓疗 法。有时即使脑组织尚未出现梗塞，ＭＲＡ或脑 血管造影也可以发现血管闭塞，灌注加权ＭＲＩ （ＰＷＩ）或脑血流ＳＰＥＣＴ也可以确认脑缺血。 但是，这些检查需要一定的时间，不适合用来诊 断需要溶栓疗法的超急性期脑梗塞。此外，缺 血性脑血管疾病的超急性期，头部ＣＴ可以看 到“豆状核的模糊”、“岛叶皮质的模糊”、“皮髓 质界限不明显”、“脑沟的消失”等提示脑缺血 部位的早期ＣＴ征象。早期ＣＴ征象与疾病严 重程度、从发病到ＣＴ检查的时间密切相关，提 示严重缺血的可能性较大。但是，此早期ＣＴ 征象需要有经验的判读者和仔细调整过的ＣＴ 设备。 为了能够尽早判断是否适合溶栓疗法，目 前是对突然出现的脑局部神经症状进行问诊和 神经诊查确定后，再通过头部ＣＴ排除出血或 肿瘤性病变，这时脑梗塞诊断的可能性很大。 但是因为没有影像学证据确认脑血管闭塞或脑 组织缺血，所以在诊断超急性期脑梗塞时，必须 充分考虑与脑卒中类似的各种疾病或病态，并 通过问诊和体检所见排除这些疾病。 高蝇修太郎 二、实际临床中易误诊为脑卒中的疾病或 病态 相关文献对有关误诊为脑卒中的疾病报道 较多。Ｒｏｎｎｉｎｇ等的报道中提到由非神经内科 医生介绍到脑卒中专科病房（ＳＣＵ）的３５４名患 者中，经神经内科医生再次仔细检查后，８８名 （２５％）被误诊。非脑卒中患者（平均６５．５岁） 比脑卒中患者（平均７１．５岁）年轻，正确诊断 包括偏头痛、感染、体位性眩晕、脑卒中后遗症、 癫痫、脑神经损害、周围神经损害、短暂性全面 遗忘症、脱髓鞘病等。此外最终诊断为感染症 的１１人中６人患过脑卒中。Ｈｅｃｋｍａｎｎ等的报 道中也提到过去１２个月期间被介绍到国立脑 卒中中心的４６２名患者中，８８名（１９％）最终不 是脑卒中。非脑卒中患： 中，包括癫痫发作 （２０％）、精神障碍（１４％）、脑神经障碍（１１％）、 低血糖（８％）和短暂性全面遗忘症（７％）。误 诊率中，通过急救车或自行来诊的为１５％，经 急诊室医师介绍的为２ｌ％，经社区医师介绍的 为１５％，从其他医院转院过来的为２４％，各途 径的误诊率没有明显差异。但是，Ｈａｒｂｉｓｏｎ等 的报道中，被介绍到脑卒中中心的４８７名患者 中，误诊率急救士（急救车随车人员）为２３％， 社区医师为２９％，急诊室医师为２９％，用ｆａｃｅ ａｒｍ ｓｐｅｅｃｈ ｔｅｓｔ（ＦＡＳＴ）方法诊断脑卒中的急救 士的诊断率最准确。 Ｌｉｂｍａｎ等调查了从１９９０年１月到１９９２年 １月被诊断为脑卒中而到急诊就诊的４１ １名患 者，最终有７８名（１９％）不是脑卒中，而是癫痫 发作后、全身感染性疾病、肿瘤、中毒或代谢性 疾病等。意识水平下降且眼球运动正常与疑似 脑卒中的诊断相关，而视野缺损、舒张期血压 ９０ｍｍ Ｈｇ以上、心电图显示房颤、既往有冠心 病病史则与脑卒中的诊断相关。多变量分析中 意识水平下降和冠心病病史是提示疑似脑卒中 和脑卒中的有意义因素。但是此分析模型，特 维普资讯 http://www.cqvip.com 日本医学介绍２００６年第２７卷第ｌＯ期 急性期脑梗塞分型诊断的技巧 野村泶一 脑梗塞的分类，以前日本采用厚生省的分 类方法，现在多采用１９９０年美国国立神经障碍 和卒中研究院（ＮＩＮＤＳ）所制成的ＮＩＮＤＳ分类 现在，使用ｔ－ＰＡ的适应证主要取决于发病 的时间和严重程度，而不是梗塞的类型。本文 介绍发病３小时之内病例临床分类的意义和方 方法。但是发病早期要进行分型时，ＮＩＮＤＳ分 法。 类法有时难以适用。针对此情况的分类方法， 一、脑梗塞病型分类的历史和意义 国际上主要有２个：①根据临床症状进行分类 脑血管疾病的病型分类最开始是以中枢神 的Ｏｘｆｏｒｄｓｈｉｒｅ社区卒中计划（ＯＣＳＰ分类）和② 经和血管的病理所见进行的。以后，随着脑血 结合临床症状、既往史、检查所见等进行的急性 管造影和头部ＣＴ等诊断技术的发展，增加了 卒中ＯｒｇｌＯ１７２治疗试验的分类（ＴＯＡＳＴ分 根据临床症状和检查所见而进行的临床病型分 类）。 类方法，１９９０年ＮＩＮＤＳ制作的ＮＩＮＤＳ分类方法 异性高达９６％，敏感性却仅为２１％，仅根据这 癔病等。Ａｄａｍｓ－Ｓｔｏｋｅｓ综合征或周围性眩晕等 些鉴别因素很难直接确定疑似脑卒中和脑卒中 与脑血管疾病有时也较难鉴别。应该以这些疾 的诊断。 病为重点进行病史的采集、神经系统的检查和 Ｍａｒｔｉｎ等报道与脑卒中相比，短暂性脑缺 及时的辅助检查。 血发作（ＴＩＡ）的误诊率较高。ＦｅＩＴｏ等报道一 五、超急性期脑梗塞的鉴别诊断 些社区医师或急诊室医师常把表现为意识、精 超急性期脑梗塞的诊断，应通过头部ＣＴ 神或者平衡觉的短暂性障碍的患者误诊为 鉴别脑出血、蛛网膜下腔出血、慢性硬膜下血 ＴＩＡ。 肿、脑肿瘤等出血性或占位性病变。其次，对于 三、误诊为脑梗塞而使用ｔ－ＰＡ治疗的情况 类似脑卒中的疾病，即癔病等精神障碍、癫痫发 Ｓｃｏｔｔ等报道了关于误诊且使用ｔ－ＰＡ治疗 作后的Ｔｏｄｄ’Ｓ瘫痪、中毒性疾病、低血糖或肝 的病例。在使用ｔ－ＰＡ治疗的连续１５１名患者 性脑病等代谢性疾病、脑炎、伴有感染的脑卒中 中，６名（４％）最终不是ＴＩＡ或脑梗塞（癔病４ 后遗症、短暂性全面遗忘症、ＭＥＬＡＳ（线粒体肌 例、偏头痛１例、Ｔｏｄｄ’Ｓ瘫痪１例）。这６名患 病、脑病、乳酸性酸中毒和疑似脑卒中发作）、 者都排除了脑出血，与脑梗塞患者相比后遗症 伴有偏瘫的偏头痛、Ａｄａｍｓ．Ｓｔｏｋｅｓ综合征和周 较轻，且年龄较轻。幸运的是误诊病例中没有 围性眩晕等应充分考虑，并进行适当的查体和 因使用ｔ－ＰＡ而引起出血性合并症的。此外， 检查以便除外这些疾病。特别是当患者年龄较 Ｍｏｕｒａｄｉａｎ等也报道过使用ｔ．ＰＡ的８５名患者 轻时应高度怀疑脑卒中的可能性，必须更加注 中有２名是癔病。 意鉴别。 四、ｔ－ＰＡ（ａｌｔｅｐｌａｓｅ）静脉疗法的治疗指南 今后，急诊可以应用ＭＲＡ和灌注加权ＭＲＩ 《ａｈｅｐｌａｓｅ静脉疗法的实际应用》中，在条 （ＰＷＩ）来检查，这样通过影像能够准确地观察 目２）第２阶段（病史、查体、临床检查）的①与 到脑血管闭塞和脑组织缺血表现，希望今后超 脑卒中以外疾病的鉴别中，有如下记载：需与脑 急性期脑梗塞诊断的精确度能够得到快速提 卒中相鉴别的疾病，包括无明确抽搐的癫痫发 高。 作、中毒性疾病、低血糖或肝性脑病等代谢性疾 徐万鹏译陈谅校 病、脑肿瘤、慢性硬膜下血肿、药物中毒、脑炎、
