医学影像学杂志２０１３年第２３卷第９期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．９ ２０１３ 子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的近期疗效观察 梁 鹏 ，刘 峰。，孙业全。，董 鹏 ，曹贵文 （１．山东省潍坊市市直机关医院放射科 山东潍坊 ２６１０７１；２．潍坊医学院附属医院影像中心 山东 潍坊２６１０３１） 【摘 要】 目的 探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的近期临床效果。方法 对我院１８例经ＭＲＩ诊断为子宫腺肌 病的患者行子宫动脉栓塞术，采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术经股动脉穿刺，将导管选择性插入双侧子宫动脉，应用ＰＶＡ（５００～ ７００ｇｍ）与碘佛醇混匀后在透视下经导管缓慢推注将子宫动脉栓塞。阻断异位内膜病灶血供，术后定期复查磁共振观察 病灶体积及信号等变化。对所有患者随访至术后２月。结果 治疗后１１例患者痛经完全缓解消失，６例明显缓解，１例 变化不明显；子宫体积由治疗前的（２０８．５±７０．９）ｃｍ。，缩小至治疗后的（１ ７６．７±５７．２）ＣＮ。（Ｐ ｄ０．０１）。结论 子宫动 脉栓塞术能有效缓解子宫腺肌病患者痛经程度、缩小子宫体积，是一种安全、有效的治疗方法。 【关键词】子宫腺肌病；栓塞治疗；痛经；磁共振成像 中图分类号：Ｒ４４５．２；Ｒ８１５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６—９０１１（２Ｏｌ３）。ｇ一１４４８ ０４ Ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｄｅｎｏｍｙｏｓｉｓ：ｒｅｃｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔｓ ＬＩＡＮＧＰｅｎｇ ，ＬＪＵ ｎｇ ，ＳＵＮ Ｙｅ ｑｕａｒｔ。，ＤＯＮＧＰｅｎｇ。，ＣＡＯＧｕｉ—ｗｅｎ。 １．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｄｉｒｅｃｔｌｙ Ｕｎｄｅｒ Ｗｅｉ知ｎｇ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ ２６１０７１，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ ２．Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｗｅ￣＿厂“ｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，２６１０３１，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｄｅｎｏｍｙｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ １ ８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｅｎｏｍｙｏｓｉｓ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｂｙ ＭＲ，ｂｉｌａｔｅｒａｌ ＵＡＥ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｍｅｄ ｂｙ Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ’Ｓ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｉｎ ｔｈｅｓｅ ｐａ～ ｔｉｅｎｔｓ．Ａｌｌ ｔｈｅｓｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ２ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ＵＡＥ ｗａｓ ｏｂｓｅｖｅｄ ｂｙ ＭＲ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｏ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ＵＡＥ，ｄｙｓｍｅｎｏｒｒｈｅ ｗａｓ ａｌｌｅｖｉａｔｅｄ ｏｂｓｖｉｏｕｓｌｙ ｉｎ ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ（Ｐ ｄ０．０１）．Ｔｈｅ ｕｔｅｒｉｎｅ ｖｏｌｕｍｅ ｗａｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｆｒｏｍ（２０８．５±７０．９）ｅｍ。ｔｏ（１７６．７±５７．２）ｃｍ。．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＵＡＥ ｉＳ ａ ｍｉｎｏｒ ｔｒａｕｍａ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ａｄｅｎｏｍｙｏｓｉｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ａｄｅｎｏｍｙｏｓｉｓ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｄｙｓｍｅｎｏｒｒｈｅａｌ；Ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ 子宫腺肌病是由于子宫内膜的腺体和基质异 位生长于子宫肌层引起的一种良性病变，是一种常 见的子宫内膜异位症，多发于经产的绝经前期妇女， 临床上以子宫增大、月经量增多、痛经进行性加重为 主要表现【 。以往临床上的治疗手段主要有：切除 １．１ 临床资料 选择２００９年１月～２０１２年１月期间，根据临 床症状和磁共振成像检查诊断为子宫腺肌病，并行 子宫动脉栓塞术的１８例患者。年龄３４～４９岁，均 已婚。１８例均有痛经史（１～１２年），按世界卫生组 织（ＷＴＯ）将疼痛程度划分标准，疼痛ＩＩ度８例，疼 子宫、部分剥离术及激素治疗等。以上治疗方法会 出现影响生育、影响内分泌及治疗不彻底等并发症。 近年来随着介入放射学的发展，子宫动脉栓塞术治 疗腺肌病在国内外逐渐开展ｌ２］。现就我院及潍坊医 学院附属医院自２００９年１月～２０１２年１月应用子 宫动脉栓塞治疗１８例子宫腺肌病的疗效报道如下。 １资料与方法 基金项目：本研究为山东省高等学校科技计划项目资助（编号： Ｊ１０Ｉ Ｆ１５） 痛ＩＩＩ度１ｏ例。１８例月经量均明显增多，１３例经期 延长；１８例患者均伴有不同程度的贫血，其中重度 贫血１例，中度贫血７例，轻度贫血１Ｏ例。１８例中 弥漫型腺肌病１２例，局灶型腺肌病（腺肌瘤）６例。 １．２方法 １．２．１术前准备术前３天常规行磁共振检查，计 算子宫大小、观察子宫的形态及病灶的信号，抽血化 验血常规、肝功、肾功、凝血功能等。术前３０ｒａｉｎ留 置导尿管，肌肉注射安定１０ｍｇ。 １．２．２手术方法 子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌 作者简介：梁鹏（１９７３）男，山东诸城人，本科，学士，主治医师， 主要从事影像诊断及介入治疗工作 通信作者：曹贵文教授，硕士生导师Ｅ ｍａｉｌ：ｃｇｗ０５１６＠１６３． ｃｏｒｎ 病一般选择月经期的第１５～１９天进行。手术时嘱 １４４８ 医学影像学杂志２０１３年第２３卷第９期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．２３ Ｎ。． ２０１３ 患者仰卧于ＤＳＡ检查上，右侧腹股沟区局部麻醉， 用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术行右侧股动脉穿刺，分别将４Ｆ子 宫动脉导管超选择至双侧子宫动脉造影，根据子宫 动脉粗细及病灶的分布进行子宫动脉的栓塞。栓塞 前肌肉注射吗啡１０ｍｇ，减少栓塞过程中患者的疼 痛，我们选用ＰＶＡ与对比剂混匀后在透视下经导 管缓慢推注的方法来栓塞子宫动脉，栓塞结束后均 需再行造影检查，观察是否栓塞完全，术毕拔出导管 局部压迫止血，加压包扎。 １．２．３术后监护及镇痛 术后右下肢制动１２ｈ，密 切观察右下肢皮温、颜色及足背动脉搏动情况，术后 常规使用抗生素３天预防感染。疼痛轻者可口服抗 炎镇痛类药物如洛索洛芬钠等；疼痛重者可肌注吗 啡或子宫内插管间断注射利多卡因止痛。 １．２．４ 随访观察所有患者均随访至术后两个月， 并记录术后１～２月磁共振图像上子宫体积和术后 第一次月经的月经量、经期、有无痛经等详细情况。 １．３统计学处理 用ＳＰＳＳ１３．ｏＫ计软件进行数据处理，数据以 （ ±ｓ）表示。对术前、术后患者子宫体积、痛经情 况进行比较应用ｔ检验。 ２ 结果 ２．１ 患者痛经程度的变化 经治疗后痛经完全缓解消失１１例，明显缓解６ 例，变化不明显１例。治疗后患者疼痛程度与术前 比较明显降低（Ｐ ｄ０．０１），见表１。 表１ ＵＡＥ术前、术后痛经程度及子宫体积变化情况 ＊与术前比较Ｐ＜０．ｏ１，▲与术前比较Ｐ＜Ｏ．０１有统计学意义 ２．２术前术后磁共振图像表现 术前磁共振检测发现１８例患者子宫体积均有 不同程度的增大，病变在Ｔ ｗＩ多为等信号，少数病 例在病灶内出现点片状高信号。Ｔ。ｗＩ病灶范围较 Ｔ ｗＩ清楚，所有病变均为低信号改变，并在低信号 病变内可见点状、片状、条状，数目和大小不等高信 号灶。术后复查磁共振发现患者子宫体积（１７６．７± ５７．２）ｃｍ。较术前（２０８．５±７０．９）ｃｍ。减小，局限性 腺肌病患者病灶明显减小，与结合带之间的界限较 术前明显，在Ｔ。ｗＩ表现为明显的环状低信号（图 １，２）。 ２．３子宫腺肌病血管造影表现 １８例中１２例子宫动脉主干明显增粗（其中４ 例左侧增粗、２例右侧增粗、６例双侧增粗），６例子 宫动脉主干对称、无明显增粗。动脉期子宫动脉呈 扭曲状，宫体动脉血管分布不均、紊乱（图３）；实质 期见宫体部对比剂染色深浅不一，形态不规则，显示 宫体呈均匀或局灶性增大，内有不规则充盈缺损区， 周边呈毛刺状。子宫动脉栓塞后，子宫动脉分支显 影明显减少。 ３讨论 ３．１子宫腺肌病疼痛机制及动脉栓塞治疗腺肌病 的原理 ３．１．１子宫腺肌病疼痛机制 近年来国内外研究 人员从多个角度对子宫腺肌病的疼痛机制进行了探 讨，主要包括异常神经分布、炎症介质引起疼痛以及 机械牵拉性疼痛等几个方面。①神经分布异常机 制：异常神经分布主要涉及感觉神经纤维Ｃ的分布 和神经元特异性烯醇化酶的高表达。Ｔｏｋｕｓｈｉｇｅ 等＿３］研究发现子宫内膜异位症患者的正常在位子宫 内膜的基底层和功能层都有感觉神经纤维Ｃ的分 布，而在健康妇女的子宫内膜功能层中感觉神经纤 维ｃ主要分布在基底层，而功能层中无感觉神经纤 维ｃ的分布，所以健康妇女经期子宫内膜功能层脱 落时，不会发生痛经。研究发现子宫内膜异位症患 者在位内膜中神经纤维的数目以及神经元特异性烯 醇化酶的表达明显高于健康妇女的子宫内膜，即子 宫内膜异位症患者痛经与在位内膜中神经分布异常 有关；②炎症性机制：人们认为前列腺素（ｐｒｏｓｔａ— ｇｌａｎｄｉｎ，ＰＧ）与子宫腺肌病疼痛紧密相关。前列腺 素含量增高可以引起子宫平滑肌过强收缩，高浓度 的ＰＧＦ２ａ作用于子宫螺旋小动脉壁上的ＰＧＦ２ａ受 体，引起子宫平滑肌痉挛性收缩，表现为子宫肌张力 增高，收缩幅度增加，导致子宫血流减少，子宫缺血、 低氧、酸性代谢产物堆积于肌层，骨盆神经末梢对化 学、物理刺激、痛阈减低等而导致痛经 ］。此外异位 内膜本身可产生较高前列腺素，前列腺素与其他炎 症介质相互影响，产生了复杂的炎症反应。ＰＧＥ２ 可以明显提高芳香化酶的活性，雌激素反过来又刺 激ｃＯＸ一２的表达，使ＰＧＥ２合成增多，从而形成了 正反馈环，导致局部雌激素及ＰＧ水平增加，出现增 生和炎症改变，导致疼痛，并能增强组织胺和缓激肽 的炎性作用＿５］。子宫内膜异位症患者体内巨噬细胞 １ ４４９ 医学影像学杂志２０１３年第２３卷第９期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．９ ２０１３ 术前明显，在Ｔ ＷＩ表现为病变内部或边缘出现明 显的低信号及环状高信号，低信号的出现可能是异 位内膜在栓塞后发生凝固性坏死所致，而环状高信 号的出现是栓塞所致的病变周围水肿产生的。 ３．３子宫腺肌病的ＤｓＡ表现 患者行双侧子宫动脉造影发现子宫动脉增粗迂 曲，无明显的增生血管网形成，染色无明确界限，病 灶内血管弥散分布，不形成包绕，其走行同正常的子 宫动脉，与内膜线垂直＿１ 。本组１８例患者子宫动 脉造影时均出现上述征象，有８例患者在纡曲、延长 的异常子宫动脉间出现了无螺旋结构的动脉分支， 为树支状改变或呈细网状改变，这一供血特征的出 现，提示部分子宫腺肌病病变有与子宫肌瘤类似的 供血特征，同时在一定程度上为腺肌病的栓塞治疗 提供了解剖学依据。 本研究中选用颗粒大小为５ＯＯ～７００／，ｍＰＶＡ颗 粒作为栓塞剂，其栓塞平面主要为病变供养小动脉， 故在栓塞后再次造影时，子宫动脉主干显影而其分 支显影明显减少。 ３．４子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的展望 采用子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病，创伤小、 并发症少，临床治疗效果好，能在短期内缓解痛经、 月经量过多等临床症状，使子宫体积缩小，并能在最 大程度上保留子宫和卵巢的正常生理功能，为子宫 腺肌病提供了一种新的安全有效的微创治疗方法。 子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病也受到一些因 素的制约。术后疼痛是制约子宫动脉栓塞术应用的 重要因素之一，疼痛较重者常需吗啡类药物止痛。 术前未能取得病理，不能完全排除病灶局部恶性病 变的可能；临床远期疗效有待进一步观察，包括治疗 后复发率和血管再通率的评估以及对卵巢功能、生 育功能和胎儿生长发育的影响；子宫动脉栓塞术是 在Ｘ线透视下进行的操作，术中患者卵巢接受的辐 射剂量比较大，此剂量是否能以引起放射性损伤，还 没有远期的随访证据。 参考文献： ［１］ 乐杰．妇产科学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社，２００１． ３９５－３９６． ［２］ Ｋｉｍ ＭＤ，Ｗｏｎ ＪＷ，Ｌｅｅ ＤＹ，ｅｔ ａ１．Ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａ ｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｄｅｎｏｍｙｏｓｉｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｆｉｂｒｏｉｄｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｒａｄｉｏｌ，２００４， ５９：５２０—５２６． ［３３ Ｔｏｋｕｓｈｉｇｅ Ｎ，Ｍａｒｋｈａｍ Ｒ，Ｒｕｓｓｅｌｌ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｈｉｇｈ ｄｅｎｓｉｔｙ ｏｆ ｓｍａｌｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｌａｙｅｒ ｏｆ ｔｈｅ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｕｍ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ，２００６，２１： ７８２—７８７． ［４］ 於永爱，金仙玉．子宫内膜异位症疼痛机制［Ｊ］．中国妇产科 临床杂志，２０１１，１２：３９８—４００． ［５］ Ｃｏｌｈｔｅ Ｓ，Ｌｏｕｓｓｅ ｊｃ，Ｄｅｆｒｅｒｅ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ａｂｓｅｎｃｅ ｏｆ ａｒｏｍａｔａｓｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ａｎｄ ｍＲＮＡ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｈｕｍ Ｒｅｐｏｒｔ，２００９，２４：２１３３—２１４１． ［６］ Ａｇｉｃ Ａ，Ｘｕ Ｈ，Ｆｉｎａｓ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｉｓ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ Ｉｎｖｅｓｔ，２００６，６２：１３９ １４７． ［７］ 姜涛，尹吉梅，张工平，等．选择性子官动脉栓塞术治疗子宫肌 瘤的临床应用ＥＪ］．医学影像学杂志，２００３，１３：１１４３—１１４５． ｒ８］ 陈春林，刘萍，吕军，等．子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中 的应用［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００２，３７：７７ ７９． ［９］ ，李力，罗香国，等．子官腺肌病的ＭＲＩ与ＤＳＡ研究 ［Ｊ］．中国医学影像技术，２００５，２１：１４１６－１４１８． ［１Ｏ］Ａｔｚｏｒｉ Ｅ．Ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａｄｅｎｏｍｙｏｓｉｓ［Ｊ］． Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｏｂｓｔｅｔ 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