被代理人_______因在外地工作无法自己前来办理户口迁移，特委托_______代理户口迁移手续，将被代理人的户口自_______迁移至_______。
被代理人签字：_________________(盖章) 代理人签字：_________________(盖章)
公民身份号码：_________________ 公民身份号码：_________________
________年____月____日
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