反诉人:______________,性别:_____,________年____月____日生,汉族,职业:________________,住址:_________________联系方式:_____________
被反诉人:____________,性别:_____,________年____月____日生,汉族,职业:________________,住址:_________________联系方式:_____________
被反诉人二:_________________保险股份有限公司佛山市分公司
住所:_________________
负责人:_________________
反讼请求:
1、依法判令被反诉人支付反诉人医疗费2150.73元、交通费500元、伙食费150天、护理费150元、误工费5000元,合计损失7950.73元。
2、依法判令被反诉人承担所有诉讼费用。
事实与理由:
________年____月____日10时,被反诉人驾驶车牌号为粤________小型客户与反诉人驾驶的粤________,行驶至________路发生碰撞。后经禅城区交通大队处理,认定被反诉人负次要责任。由此事故反诉人产生了各种损失,就损失等问题反诉人同被反诉人多次协商,但被反诉人不予理睬,造成调解未果。所以,反诉人才依据相关事故责任认定,提出反诉,请求依法裁决。
此致
__________区人民
反诉人:_________________
________年____月____日
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