编号：
设施名称规格型号使用责任人投运时间使用单位设置部位维护责任人本次检护时间检查情况检查人签字：签字日期：保养内容保养人签字：签字日期：维修内容维修人签字：签字日期：检查、保养验收部门或检修后检验收时间测、检验或检查结论验收结论及验收人签字填表时间：
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