肺结核患者随访表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访时间治疗月序督导人员随访方式症状及体征： 年 月 日第 月1医生  2家属3 自服药  4 其他 年 月 日第 月1医生   2家属 3 自服药 4 其他 年 月 日第 月1医生   2家属3 自服药 4 其他 年 月 日第 月1医生   2家属3 自服药 4 其他1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：0没有症状1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗 3咯血或4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降生活方式指导吸 烟　　 /　　 支/天　　 /　　 支/天　　 /　　 支/天　　 /　　 支/天饮酒　　/　 两/天　　/　 两/天　　/　 两/天　　/　 两/天化疗方案用 法1每日 2 间歇 □1每日 2 间歇 □1每日 2 间歇 □1每日 2 间歇 □药品剂型1 固定剂量复合制剂□1 固定剂量复合制剂□1 固定剂量复合制剂□1 固定剂量复合制剂□2 散装药 □3 板式组合药 □4 注射剂 □漏服药次数  次1无 □2有____________1无 □2有____________2 散装药 □3 板式组合药 □4 注射剂 □  次1无 □2有____________1无 □2有____________2 散装药 □3 板式组合药 □4 注射剂 □  次1无 □2有____________1无 □2有____________2 散装药 □3 板式组合药 □4 注射剂 □  次1无 □2有____________1无 □2有____________用药药物不良反应并发症或合并症科 别原 因2周内随访随访结果转诊处理意见下次随访时间随访医生签名1 出现停止治疗时间 年 月 日停止治疗及原因2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□应访视患者_____次，实际访视____次；全程管理情况患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%评估医生签名：___________