考 生 健 康 申 报 表

根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。

姓 名： 性别： ○ 男 ○ 女 出生年月日: 年 月 日

身份证号码: 准考证号码: 1、请列出在过去7日内，您到过的国家、地区或城市：

2、在过去7日内，您是否与流感或流感样症状的患者有过密切接触？ ○ 否

○ 是

○ 喉咙痛 ○ 头痛 ○ 流鼻涕 ○ 其他

3、如有以下症状,请在症状前加 √ ○ 发烧

○ 肌肉或关节疼痛 ○ 呼吸困难 ○ 腹泻 联系方式：

本人联系电话（移动）： 固定电话: 亲友联系电话（移动):

固定电话：

○ 咳嗽 ○ 鼻塞 ○ 呕吐 ○ 乏力

电 子 邮 箱 地 址: 我已阅知本申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。 日期： 年 月 日 体温异常（检测人员填写) ℃

考生签名：

检测人员签名: .