经导管肝动脉化疗栓塞联合三维适型放疗治疗肝癌的临床研究

经导管肝动脉化疗栓塞联合三维适型放疗治疗肝癌的临床研究

目的：探讨经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）联合三维适型放疗（3D-CRT）治疗肝癌的疗效。方法：收集60例原发性或转移性肝癌患者，随机分为联合治疗组和对照组，分别采用TACE联合3D-CRP或TACE治疗，随访1年后评估患者治疗效果、不良副作用和中位生存时间。结果：TACE联合3D-CRP治疗组患者总疗效率、中位生存时间均优于TACE组，且不良副作用较少。结论：TACE联合3D-CRP治疗肝癌患者疗效较好，不良副作用少，值得临床推广。

[Abstract] Objective: To investigate the therapeutic efficacy of hepatic-carcinoma with transcatheter arterial chemo-embolization (TACE) combinating with the three dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT). Methods: Sixty patients diagnosed as primary or metastatic hepatic-carcinoma were enrolled and randomly assigned into combinative therapeutic group and control group which were treated with TACE combined with 3D-CRP or TACE respectively. After one year followed up, overall therapeutic efficacy, adverse side effect and median survival time were evaluated. Results: Overall therapeutic efficacy and median survival time were superior in combinative group over control group, while adverse side effects incidence were less in combinative group than control group. Conclusion: TACE combinating with 3D-CRT has well efficacy and less adverse side effects incidence on hepatic-carcinoma therapy and the combinative therapy deserves to be clinical application broadly.

[Key words] Transcatheter arterial chemo-embolization; Three dimensional conformal radiotherapy; Hepatic-carcinoma; Clinical research

世界范围内，每年约有26万例患者死于肝癌，其中我国每年约有11万例患者死于肝癌，其死亡率占我国恶性肿瘤的第3位[1]。既往大量流行病学资料表明我国原发性肝癌患者多由病毒性肝炎或肝硬化发展而来，确诊时80%左右患者均错过了外科手术治疗时机，因此，非外科手术治疗方法成为现阶段治疗晚期肝癌患者的重要手段之一[2]。目前临床常用且有效的方法是经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemo-embolization，TACE），但由于肝癌组织部分有门静脉供血，且对于部分小肝癌，采用TACE治疗效果欠佳，因此，有学者采用TACE联合放疗治疗经TACE治疗后效果欠佳患者，其结果表明联合治疗可以在一定程度上提高肝癌患者的临床疗效[3-4]。三维适型放疗（three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）是几年来广泛应用的一种新型放疗方法，能够最大限度地将照射剂量集中到病变组织中杀伤肿瘤细胞，可以减少周围正常组织的照射，从而能够提高治疗效果及减少副作用的发生[5]。

本研究拟初步探讨TACE联合3D-CRT治疗原发性或转移性肝癌且不能耐受手术患者，评估这种治疗方法的疗效、副作用及患者中位生存时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集60例原发性肝癌且不能耐受手术患者，均为本院2008年3月~2010年3月入院的原发性或转移性肝癌患者，入组条件为：①按2001年全国肝癌防治研究会议通过的临床诊断标准确诊为肝癌若为转移性肝癌，则病灶为单个。②卡氏评分70以上。③肝功能基本正常（小于正常上限值的3倍）。④无TACE或3D-CRT禁忌证。⑤瘤体占肝脏总体积<10 cm。⑥自愿选择TACE和（或）3D-CRT。⑦无门脉癌栓。⑧无远处转移。⑨无腹水。将60名患者随机分成治疗组和对照组，每组各30例。

1.2 治疗方法

治疗组先予TACE术1～2次，术中先予吉西他滨1 000 mg超选择到肿瘤供血动脉灌注，然后再予奥沙利铂50～100 mg和超液化碘油10～30 ml充分混合成乳剂后缓慢注入供血动脉；TACE术后3周行3D-CRT治疗，放疗总剂量为45～55 Gy。对照组常规行TACE术2～3次，用药剂量和方法均与治疗组相同。

1.3 疗效评价

随访1年，评估两组患者骨髓抑制情况（血红蛋白水平、白细胞及血小板计数）、甲胎蛋白（AFP）水平、及肝酶学指标（ALT、AST、GGT），评估患者不良反应；治疗前及治疗后复查腹部CT增强扫描1次，疗效评价采用WHO标准，同时评估患者中位生存时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采用百分率，组间比较采用one-way ANOVA或是Pearson卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

见表1。由表1可见，两组患者一般资料相匹配，其中两组均有小肝癌患者6例，而晚期肝癌患者分别为22例和21例。

2.2 两组患者治疗前后各指标比较

见表2。由表2可见，随访1年后，治疗组患者骨髓抑制发生率为26.7％（8/30），而对照组为33.3％（10/30），两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；且对照组患者肝酶学指标ALT、AST和GGT较治疗组升高（P＜0.05），提示肝功能损害较治疗组严重；两组患者治疗后血浆AFP均明显下降，治疗组下降较

对照组明显，提示治疗组肝癌疗效较对照组好（P＜0.05）。

2.3 两组患者疗效比较

见表3。由表3可见，治疗组患者随访1年后，总有效率为60.0％，而对照组为33.3％，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者中位生存时间为（10.3±0.6）个月，而对照组为（6.4±1.1）个月，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果表明，采用TACE联合3D-CRT治疗原发性或转移性肝癌具有较好的临床疗效，患者中位生存期较单独TACE治疗组长，且不良副作用少，提示TACE联合3D-CRP治疗肝癌患者具有较好的临床应用前景。

我国是肝癌高发地区，多数患者就诊时已处于肝癌晚期，错过最佳手术治疗机会，因此，血管栓塞介入治疗以及放疗和化疗成为现阶段肝癌晚期患者现阶段主要治疗措施之一。1976年Goldstain等首次报道采用经导管肝动脉栓塞介入术治疗肝癌以来，全世界范围内TACE被广泛用于肝癌晚期或不愿手术的患者，并取得了令人鼓舞的结果[6]。TACE术是基于肝癌结节血供主要来源于肝动脉，将提供肿瘤营养的肝动脉分支栓塞后，可导致肝癌细胞大量坏死，从而达到与手术切除肝癌组织相同的疗效。但后来研究发现，由于肝癌结节边缘组织血供部分来源于门静脉，因此，临床上部分患者采用TACE治疗后仍有残余癌组织并导致肝癌复发。

近年来有学者提出综合治疗的方案以提高肝癌根治率，并取得了令人鼓舞的结果[7]。本研究采用TACE联合3D-CRT治疗晚期肝癌或不能耐受手术的患者，与单独TACE治疗组相比，联合治疗组患者骨髓抑制发生率、肝功能异常均明显减少，AFP下降水平也较对照组明显。随访1年后，联合治疗组总有效率为60.0％，而对照组为33.3％，联合治疗组患者中位生存时间[（10.3±0.6）个月]长于对照组[（6.4±1.1）个月]，P＜0.05，提示联合治疗对患者生存期优于单独化疗。既往有研究报道肝癌组织对普通放疗效果差，而3D-CRP是一种新型的放疗技术，能够提高局部肝癌组织的放疗剂量，从而达到清除残余肝癌组织的疗效。

因此，笔者认为，与传统单独TACE治疗相比，TACE联合3D-CRT治疗对原发性或转移性肝癌，且不能耐受手术患者具有较好的临床效果，不良副作用发生率低，值得推广。

[参考文献]

[1]莫海鹰,王健,周成宇,等.505例肝癌动脉化疗栓塞并发症分析[J].现代医院,2014;4(8):9-10.

[2]越增虎,张建宇,刘秀芳,等.TACE对原发性肝癌VEGF和MVD的影响[J].

中国误诊医学,2007,7(4):717-718.

[3]Koo JE,Kim JH,Lim YS,et al.Combination of transarterial chemoembolization and three-dimensional conformal radiotherapy for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010;78(1):180-187.

[4]Park MK,Gwak GY,Lim do H,et al.The efficacy of combined transarterial chemoembolization and 3-dimensional conformal radiotherapy for hepatocellular carcinoma with main portal vein thrombosis[J].Hepatogastroenterology,2010;57(101):801-806.

[5]Ren ZG,Zhao JD,Gu K,et al.Three-dimensional conformal radiation therapy and intensity-modulated radiation therapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for locally advanced hepatocellular carcinoma: an irradiation dose escalation study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,79(2):496-502.

[6]Zhao JD,Liu J,Ren ZG,et al.Maintenance of Sorafenib following combined therapy of three-dimensional conformal radiation therapy/intensity-modulated radiation therapy and transcatheter arterial chemoembolization in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma: a phase I/II study[J].Radiat Oncol,2010,5:12.

[7]Lim EJ.Education and imaging. Hepatobiliary and pancreatic:3-dimensional conformal radiotherapy for hepatocellular carcinoma[J].J Gastroenterol Hepatol,2010;25（6）:1179.

注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”