维普资讯 http://www.cqvip.com 内分泌外科杂志２００８年５月第２卷第３期（Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ。Ｍａｙ ２００８。Ｖｏ１．３。Ｎｏ．３） 一１５９— ・临床研究・ ３２例胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗分析 陈力杨双强 重庆医科大学附属第一医院胸心外科重庆４０００１６ 【摘要】目的总结、探讨胸腺瘤合并重症肌无力（ＭＧ）诊断及治疗经验。方法回顾分析１９９３年６月～２００７年６月接受手 术治疗的３２例胸腺瘤合并ＭＧ的临床资料。分析其临床特点、手术径路及围手术期处理等。结果 术后２８．１％的患者发生 ＭＧ危象，在院死亡率为６．２％。ＭＧ临床分型与胸腺瘤病理类型的关系差异无统计学意义。结论 胸部ＣＴ检查有助于早期 发现胸腺瘤。完善围手术期管理，减少ＭＧ危象发生，手术治疗ＭＧ合并胸腺瘤可获良好疗效。 【关键词】胸腺瘤；重症肌无力；外科治疗 【中图分类号】Ｒ７３６．３ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—９５５８（２００８）０３—０１５９—０４ Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ３ ２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｙｍｏｍａ ｗｉｔｈ ｍｙａｓｔｈｅｎｉａ ｇｒａｖｉｓ ＣＨＥＮ Ｌｉ ＹＡＮＧ Ｓｈｕａｎｇｑｉａｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎ ｏｆ Ｔｈｏｒａｃｉｃ—ｃａｒｄｉａｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉａｔａｌ ｏｆ Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０００ １ ６ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ａｎｄ ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｍｅｎｔ ｏｆ ｍｙａｓｔｈｅｎｉａ ｇｒａｖｉｓ ａｓｓｏ— ｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｙｍｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ ３２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｙｍｏｍａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｙａｓｔｈｅｎｉａ ｇｒａｖｉｓ ｗｈｉｃｈ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｒｏｍ Ｊｕｎｅ，１９９３ ｔｏ Ｊｕｎｅ，２００７ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｐｐｒｏａｃｈ ａｎｄ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅ— ｍｅｎｔｓ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＭＧ ｃｒｉｓｅｓ ｗｅｒｅ ｓｅｅｎ ｉｎ ２８．１％ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｉｎ—ｐａｔｉｅｎｔｓ＇ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ６．２％．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｙｐｅ ｏｆ ＭＧ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｙｐｅ ｏｆ ｔｈｙｍｏｍａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｃｈｅｓｔ ＣＴ ｃａｎ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｙｍｏｍａ．Ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｃａｎ ｂｅ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｔｈｙｍｏｍａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｙａｓｔｈｅｎｉａ ｇｒａｖｉｓ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｓ ｖｅｒｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｔｏ ａｖｏｉｄ ｃｒｉｓｉｓ ｏｆ ｍｙａｓｔｈｅｎｉａ ｇｒａｖｉｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｔｈｙｍｏｍａ；Ｍｙａｓｔｈｅｎｉａ ｇｒａｖｉｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 胸腺瘤约占成人纵隔肿瘤的２０％左右，占前上 纵隔肿瘤的５０％，是前上纵隔最常见的肿瘤¨ 。通 常生长较缓慢，发病率男女无差异。胸腺瘤具有特 异性表现：合并多种副瘤综合征，其中重症肌无力 （ＭＧ）是最常见的一种。研究发现，１５％的ＭＧ患者 有胸腺瘤，５５％有胸腺异常增生 。ＭＧ胸腺瘤 １．１一般资料 本组共３２例胸腺瘤，根据临床症状、经新斯的 明试验阳性或肌电图递减试验阳性诊断为ＭＧ；根 据术前胸部ｘ线片、ＣＴ、磁共振成像（ＭＲＩ）检查及 术中探查诊断为胸腺瘤，并得到术后病理证实。本 组男１８例，女１４例，男女比为１．２９：１；年龄１６～ 目前国内外公认的首选治疗方法是手术治疗。我科 自１９９３年６月～２００７年６月共收治胸腺瘤６９例， ６０岁，平均４２．７岁；病程２０ｄ～５年，平均１２．７个 月。 其中合并ＭＧ３２例，占４６．４％，现将ＭＧ胸腺瘤组报 告如下： １资料与方法 １．２临床分期 按Ｍａｓａｏｋａ外科临床分期：Ｉ期（肉眼下有完整 的胸腺包膜且镜下无包膜侵犯）１４例，Ⅱ期（肉眼下 肿瘤侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜，或镜下侵犯包 膜）６例，Ⅲ期（肉眼下肿瘤侵犯心包、大血管或肺组 作者简介：陈力，男（１９７３～），博士研究生，主治医师 主要研究方向：胸心外科 织）９例，Ⅳ期（胸膜、心包转移和／或有淋巴、血行远 维普资讯 http://www.cqvip.com 一１６０一 内分泌外科杂志２００８年５月第２卷第３期（Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｍａｙ ２００８，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．３） 处转移）３例。 １。３病理分型 胆碱酯酶抑制剂和免疫抑制剂等药物的剂量、治疗效 果和副作用情况，至病情稳定１４ｄ～４ｗ后，选择在剂 量应用最小、症状最轻的时机行手术，对药物用量较 上皮细胞为主型８例（２５％），淋巴细胞为主型 ｌ９例（５９．３７％），混合细胞为主型５例（１５。６３％）。 病理分型中胸腺癌不在本组统计范围内。 １．４手术方法 大但效果不明显者，适量加用丙种球蛋白等免疫调节 剂以及进行血浆交换疗法来改善症状。 １．６统计学分析 本组均采用全麻单腔气管插管（其中ｌ０例经 鼻气管插管）。全胸骨劈开切口２４例，正中切口部 分胸骨劈开６例，颈部切口加部分胸骨劈开２例。 本组均行扩大胸腺瘤切除术：完全清除肿瘤及胸腺 的同时，对瘤体周围的可疑组织（包括脂肪组织）按 统计方法采用ｘ 检验，所得数据采用ＳＰＳＳ１２． １ １统计软件进行处理。 ２结果 ２．１术后情况 本组术后发生肌无力危象９例，发生率为２８． １％（９／３２），２例死亡，病死率为６．２％（２／３２）。 ２．２胸腺瘤病理分型与ＭＧ临床分型的关系 瘤体处理，自上而下清除纵隔脂肪组织。前纵隔脂 肪组织清除上方应达甲状腺下极水平，下方达膈肌 顶水平，两侧达膈神经水平，尽量做到完整清除。近 胸骨上窝、胸骨后的脂肪组织也应尽量切除，必要时 电灼灭活。其中心包部分切除２例，上腔静脉部分 本组结果显示，ＭＧ胸腺瘤患者淋巴细胞型发 生率，占５９．４％（１９／３２），肌无力危象发生率，占 ３３．３％（３／９）；上皮细胞型，占２５．０％（８／３２），肌 切除成型２例，上腔静脉切除人造血管置换１例，左 无名静脉切除１例，手术均获成功。 １．５围手术期处理 无力危象发生率，占５５．６％（５／９）；而混合细胞型 发生率，占１５．６％（５／３２），但亦有肌无力危象发生 占１１．１％（１／９）。ＭＧ临床分型与胸腺瘤病理类型 的关系差异无统计学意义（ｘ ＝７．９６，Ｐ＞０．０５），见 表１。 术前充分了解患者的肌无力程度，准确进行临床 分型。所有患者术前口服吡啶斯的明（１２０～３６０ｍｇ／ ｄ），重症患者需加用强的松（１５～６０ｍｇ／ｄ），仔细观察 表１ 胸腺瘤病理分型与ＭＧ临床分型的关系 ３讨论 ｌ０余种疾病 ］。 ＭＧ胸腺瘤的诊断应包括ＭＧ的诊断和胸腺瘤 的诊断，两者同时存在，才可称为ＭＧ胸腺瘤。ＭＧ 早在１８９９年德国学者首先发现胸腺瘤与ＭＧ 之间存在相关关系，但至今确切原因尚未阐明 ’ 。 ＭＧ是一种获得性自身免疫性疾病，病理性的自身 抗体导致运动终板上的乙酰胆碱受体缺陷，从而导 胸腺瘤患者首发的临床表现绝大多数为ＭＧ的症状 和体征，如眼睑下垂，复视，吞咽、咀嚼困难，严重者 可出现由于四肢肌和呼吸肌无力而产生肢体活动障 碍和呼吸困难。新斯的明试验阳性是诊断ＭＧ的最 致乙酰胆碱引起肌肉收缩能力减弱。胸腺瘤可能与 ＭＧ存在一定关系，表现为肌肉无力和易疲劳，严重 时可出现呼吸困难而危及生命。约１Ｏ％～１５％的 ＭＧ患者伴有胸腺瘤，１／３～１／２的胸腺瘤患者伴 ＭＧｌ２ Ｊ５％～１０％患者存在红细胞发育不良，５％患 ，直接证据。受累肌群肌电图检查可以帮助了解骨骼 肌疲劳程度，典型的ＭＧ肌电图改变是在连续电刺 激下出现肌肉收缩振幅渐减现象。根据临床病史、 体征及影像学检查确定的前纵隔肿块，结合重症肌 者伴低丙种球蛋白血症，还可合并多肌炎、系统性红 斑狼疮、类风湿关节炎、甲状腺炎、ｓｊｏｇｒｅｎ综合征等 无力等症状，基本可以确诊为胸腺瘤。影像学检查 维普资讯 http://www.cqvip.com 内分泌外科杂志２００８年５月第２卷第３期（Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ。Ｍａｙ ２００８。Ｖｏ１．３。Ｎｏ．３） 一１６１一 目前主要依靠ｘ线及ＣＴ。本组胸部ＣＴ发现纵隔 块影并诊断胸腺瘤２９例，诊断准确率达９０．６％。 ＣＴ较传统ｘ线检查更有助于早期发现胸腺瘤，具 有更多的优点：①更高的空间和密度分辨率；②可明 显降低小胸腺瘤的漏诊率；③能清晰显示肿块与周 围结构之间的脂肪层影像；④能较准确地发现肿瘤 局部是否侵犯心包、胸膜、肺脏、大血管、膈肌等区 域，进行术前临床分期；⑤可较正确地评估手术完整 切除肿瘤的可能性；⑥决定治疗方法及评估预后。 胸腺瘤不一定促发ＭＧ，胸腺瘤与ＭＧ在病因 学上并无绝对的因果关系 。免疫学观点认为胸 腺内致敏的Ｔ淋巴细胞寿命较长，释放后存在于外 周淋巴组织中并持续进行自身免疫反应；且胸腺瘤 有潜在恶性，增大后会压迫周围器官而出现压迫症 状，虽然手术不一定能立即消除ＭＧ症状，但目前绝 大多数学者主张对所有胸腺瘤合并ＭＧ患者均应采 取以手术为主的综合治疗¨，５１ 。近年来，随着围 术期处理及手术方法的改善，外科手术病死率有降 低，且术后发生并发症的机会已减少（本组死亡率 为６．２％，与既往国内外报道相近 ）。 选择一个合适的手术时机，对ＭＧ胸腺瘤患者 尤为重要。一般在以下情况下考虑手术：①由于 ＭＧ患者随机体免疫状态的变化，症状的严重程度 可有起伏，故手术应选择在患者症状最轻，服药剂量 最少时进行；②病期越长术后反应越差，因此ＭＧ患 者一经确诊，应尽早手术治疗；③病情较重或有肌无 力危象者不宜做手术，待药物治疗病情缓解后仍可 手术；④对药物用量较大但效果不明显者，适量加用 丙种球蛋白等免疫调节剂以及进行血浆交换疗法来 改善症状后６～１０ｄ内进行手术。 ＭＧ胸腺瘤手术治疗的原则和目的有２：①切除 胸腺肿瘤和完整切除胸腺组织以消除和减少肿瘤复 发的机会，改善和缓解ＭＧ的症状；②尽量完整清除 前纵隔脂肪组织，因其内含有小的但功能可能与原 位胸腺相同的异位胸腺组织。理论根据在于：①手 术可切除提供抗原刺激的类肌细胞和胸腺瘤细胞； ②可切除胸腺生发中心内的抗体生成细胞；③可切 除记忆Ｔ细胞和辅助Ｔ细胞产生和成熟的基地；④ 可切断胸腺素的来源，解除其对乙酰胆碱合成和释 放的抑制。 目前，手术径路尚未完全统一，有颈部切ＶＩ、胸 坩部分劈开切ＶＩ、全胸骨劈开切ＶＩ、颈部切ＶＩ加部分 胸 正中劈开的扩大胸腺切除等径路，以及近年来 在电视胸腔镜（ＶＡＴＳ）下手术¨，” 。颈部径路简 单，并发症少，但６０％的患者达不到完整切除的目 的。ＶＡＴＳ方法的优点是切口小，无需切断胸骨，创 伤小，对术后肺功能和切口愈合影响小。但仅适用 于肿瘤较小，且与周围组织无明显浸润的Ｉ期胸腺 瘤，对于Ⅱ期以上及合并胸膜腔致密粘连的病例不 适于ＶＡＴＳ手术。同时，胸腺瘤在手术前往往难以 明确其良恶性，术中一旦发现为侵袭性或恶性时应 毫不犹豫地中转开胸，以便按照肿瘤手术原则完整 切除。根据我科经验，对胸腺瘤合并ＭＧ患者不主 张颈部切口，建议经全胸骨劈开或正中部分胸骨劈 开（在第３前肋水平横断胸骨并纵行锯开上段胸 骨）径路。该径路有以下优点：①术野暴露清楚，便 于胸腺瘤的切除及周围脂肪组织（包括散在的异位 胸腺组织）和肿瘤侵及心包、大血管、肺等病灶的清 除。对于较大肿瘤，侵袭性肿瘤及合并ＭＧ的患者 较为适用；②符合胸腺肿瘤的根治性原则的要求，最 大程度地切净肿瘤及受侵者，减少肿瘤术后复发的 可能；③对呼吸功能影响相对较小，利于咳嗽、排痰。 术中对于一些Ⅲ期以上浸润性胸腺瘤伴心脏大 血管的粘连和侵润者，应注意保护，避免损伤这些重 要血管；对侵及血管的残留病灶可不必强行切除，术 中做银夹标记，术后追加局部放射治疗，仍可取得不 错的治疗效果；对不能根治性切除的胸腺瘤，应行姑 息性切除以达到“减量”的治疗目的。学者Ｈ． 一Ｃ．Ｌｉｕ【１６］及其他Ｉ￥Ｉ＃１－学者¨ ”， 亦有相同报道， 证实对局部浸润性胸腺瘤，姑息性切除＋术后放疗 仍可获得３年生存率接近５０％及５年生存率４０％ 左右的良好效果。另外，Ｔｒａｃｅｙ等¨ 报道：化学疗 法作为Ⅲ期以上浸润性胸腺瘤术后和放射治疗期间 的辅助治疗，可提高患者长期生存率。 ＭＧ危象是胸腺瘤患者术后最易发生的并发 症，也是ＭＧ胸腺瘤术后死亡的主要原因…’ 。手 术、疼痛、恐惧、感染、胸腺瘤等常为术后ＭＧ危象的 诱因。由于ＭＧ的存在使得ＭＧ胸腺瘤的围手术期 治疗和护理有其独特性和复杂性，如处理不当易导 致危象的发生，影响治疗效果。本组术后死亡２例， 皆因术后ＭＧ危象致呼吸循环衰竭死亡。 关于ＭＧ胸腺瘤围手术期处理方式和方法国内 外文献报道较多。笔者认为围手术期采取以下综合 措施，对保证手术后安全性具有十分重要的意义： （１）为预防术后ＭＧ危象的发生，术前应有效控制 症状，术后合理使用抗胆碱酯酶类药物及激素。 维普资讯 http://www.cqvip.com 一１６２一 内分泌外科杂志２００８年５月第２卷第３期（Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ。Ｍａｙ ２００８。Ｖｏ１．３。Ｎｏ．３） （２）术后呼吸道管理非常关键：由于抗胆碱酯酶药 物的应用和手术创伤等对呼吸和排痰功能的影响， 术后呼吸道分泌物较多，应及时处理，保证呼吸道的 通畅。（３）对术前病情较重、肺功能或营养状况较 差，以及发生过ＭＧ危象的患者，常规在术中经鼻气 管插管及安置胃管，术后可维持气管插管１周或更 长，必要时才作气管切开。这样做：①便于清除呼吸 道分泌物；②避免不必要的气管切开；③患者易耐 受；④通过胃管可予鼻饲营养及给药。（４）术后严 格观察肌无力症状、肠鸣音状态、唾液和呼吸道分泌 物、瞳孔大小等病情变化，以判断用药效果和调整药 物的剂量。（５）术后预防和控制肺部感染：术后一 旦发生呼吸道炎症，细小支气管黏膜炎症水肿，将使 呼吸道通气阻力增加、呼吸功增加、呼吸肌更易疲 劳，导致ＭＧ危象发生率明显增高。因此，①术后常 规进行痰培养，根据药敏试验结果选择有效抗生素 预防肺部并发症的发生；②通常选用先锋霉素族抗 生素，避免使用对神经肌肉接头有阻滞作用的四环 素及氨基糖甙类抗生素。（６）术后良好的营养支持 可能缩短病程，降低死亡率，避免呼吸肌功能减弱。 （７）术后一旦发生ＭＧ危象，应及时诊断其性质，果 断行气管切开、人工呼吸机辅助呼吸，逐渐调整胆碱 酯酶抑制剂合适剂量。 总之，ＭＧ胸腺瘤的围手术期处理尚无具体的 模式，需在实践中不断地摸索和总结。 参考文献 ［１］Ｃａｍｅｒｏｎ Ｄ，Ｋｅｎｎｅｔｈ Ａ・Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｍｉ ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００５，１ ７ （１）：２０—２６． ［２］ Ａｉｓｎｅｒ Ｊ．Ｐｌｅｕｒａ ａｎｄ ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ．Ａｂｅｌｏｆｔ ＭＤ．临床肿 瘤学（上册）［Ｍ］．第２版，北京，科学出版社，２００１． １４９４—１４９７． ［３］ Ｍｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒ ＴＩ，Ｂｒｏｗｎ ＬＲ，Ｃｏｌｂｙ ＴＶ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｙｍｏｍａ ［Ｊ］．Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎ Ｐｒｏｃ，１９９３，６８（１１）：１１１０—１１２３． ［４］ Ｓｕａｄｊｉａｎ ＪＶ，Ｅｎｒｉｑｕｅｚ Ｐ，Ｓｉｖｅｒｓｔｅｉｎ ＭＮ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｓｐｅｃｔｒｕｍ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｙｍｏｍａ．Ｃｏｉｎｃｉ— ｄｅｎｃｅ ｏｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］？Ａｒｃｈ 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