事故案例

[事故概况、经过]

1986年9月11日夜间，功 地区某油库在内部输转油过程中发生一起跑油事故，共跑出90#汽油73.442t，经全力抢险，回收汽油46.958t，损失汽油26.484t，折价23490.78元。

11月18：00，该油库仓储业务股副股长沈某安排将4#计量罐（高架罐）90#汽油通过自流方式倒入7#储罐。由于当班计量员不在班，无人开启罐根阀，沈某就从计量室窗口挑出罐根阀链条锁钥匙，与泵房工一道开通了4#计量罐到7#储罐间管线上所有阀门，利用液位差将4#计量罐油品输入7#储罐，随即下班，夜间未安排人员值班。12日清晨7：00左右，驻库值班战士发现油罐区排水沟有汽油流向库外小河沟，立即报警。经查原来是由于正在清理罐底的3#储罐（空罐）有一条接在放水阀上的临时管线与汽油主管线相连，同时3#罐人孔盖也在白天被打开。11日下班时，3#罐的放水阀（实际已成油阀）未关闭，人孔盖未盖好。当4#计量罐与7#储罐沟通后，实际同时也沟通了4#计量罐、7#储罐、3#储罐间的管线，由于3#罐系空罐且人孔盖处于敞开状态，固4#计量罐与7#储罐的油品同时流向了3#罐，当液位超过3#罐人孔下沿高度时，即开始由人孔向外跑油。 [专家点评]

这是一起典型的因“三违”造成的人为责任事故，要认真吸取事故教训。 1、有章不循

按规定，油罐的根阀只有计量员有权开启，转罐作业期间必须安排人员值班、巡检。但身为仓储业务股副股长的沈某却违章代替计量员开启罐根阀，开阀时对与管道相关阀门启闭状况没有逐个认真检查确认，未能及时发现与主管道连通的3#储罐临时管线上放水阀及人孔敞开情况；更为严重的是，在夜间油罐自流作业时，他即不安排人员值班、巡查，自己又擅离职守，回家休息。

2、管理混乱

油库主任刘某在组织实施3#罐清罐作业时，组织不严密，检查督促不到位，自己又带头违反管理规定。本来3#罐放水阀接通临时管线后，是他亲手打开的，作业结束后，他本人未及时关闭，也未交待其他人员及时关闭和上锁；同时刘某作业作业油库主任，理应知道在汽油主管线上接临时管线对整个工艺的影响，但他未将这一重要变更及时通知泵房和计量岗位相关人员，从而为跑油事故的发生埋下了隐患。

3、劳动纪律松驰

一是重点部位安全临控不到位，计量员不在岗，钥匙随便放，其他人可以随手从窗子里拿到钥匙；二是重大作业组织管理混乱。临时管线接通后，既未及时与有关人员沟通，又没有在临时作业结束后关闭放水阀或采取其他防范措施。人孔盖打开后本应在检查罐底情况后及时复原，但却无人问津；三是作业期间无巡查，按规定输转作业期间，应有专人每2h巡检一次。但本次作业从开好阀门到第二天清晨发现险情期间有13h，从油库领导到岗位工人，无1人在作业现场，完全处于一种“空城计”状态，这反映了该单位的安全管理相当混乱，劳动纪律十分松驰。责任单位要从本起事故中吸取教训，举一反三，狠抓整改，落实措施，强化管理，持之以恒，杜绝类似跑油事故再次发生。

南京市某石化厂“10.21”重大火灾事故

[事故概况、经过]

某石化厂半成口汽油罐区共有4台代号为309、310、311、312的油罐10000m3，用来收贮催化装置生产出的90号汽油，油罐的装油安全高度为14.30m，设有极限液位报警系统。

1993年10月21日15：30岗位操作工接到调度指令，对装满汽油的310号油罐进行加抗氧化剂和钝化剂后的循环调令，在开启310罐出口阀时，错开了311罐出口阀，将311号罐的油抽出打入310号罐。原有液位是14.26m。15：41时液位达到14.30m，高液位开始报警。此时的操作工认为是仪表误报警没有理会，直到汽油从310号罐顶大量外溢，在罐区内挥发扩散，形成了大面积的易燃易爆混合性气体。18：15一民工开着手扶拖拉机进入离310号罐55.5m处马路上，拖拉机排气孔排出的火星点燃了油气并一直引燃至310号罐顶，火灾直至22日11：15时被扑灭，大火共燃烧了17个小时。这次重大火灾的过火面积共23400m2，平均燃烧高度5m，溢罐跑损及烧掉90号汽油182,4t，造成1名操作工和手扶拖拉机司机2人死亡，并造成较大经济损失。 [专家点评]

1、造成火灾事故的直接原因是操作工在循环线上开错阀门，误将311号罐中的油打入310号罐，造成汽油满罐外溢，遇到拖拉机的火星而发生重大火灾。操作工责任心不强，对液位达14.30m后仪表发生的高液位报警无动于衷，认为是仪表误报警，既不报告也不认真查找原因。纯属重大责任事故。

2、油罐区属一级防火防爆区，应严禁各种车辆通行，除加强明火管理外，应严禁各种明火和火花的产生。

3、应严格执行巡回检查制，操作人员应定期对各岗位的操作进行巡回检查，发现问题及时报告和处理。

4、应保持油罐消防设施的完好，大型罐区应设环形消防通道，要做好防火堤的隔离，防止堤内的物料流至堤外。

北京某化工厂“6.27”重大火灾爆炸事故

[事故概况、经过]

1997年6月27日，北京某化工厂石脑油罐溢油，而当时油罐防火堤下小档门敞开，石脑油和轻质柴油四处流淌，遇到明火爆炸，首先是泵房爆炸，形成大火后又引起乙烯球罐爆炸，导致罐区大面积起火，炸毁装有多种化工原料的球罐20多座，各种电气设备台、罐区火车槽车、管架等部分建筑物遭到破坏，烧掉物料2.5万吨，大火延续50多小时，致使9人死亡，40多人受伤，直接经济损失3亿元，使工厂遭受沉重打击，时隔两年才恢复生产；另外还造成刚投产的15万吨乙烯生产装置停产，以及为此为原料的多个厂家相继受到影响，间接经济损失达12亿元以上。 [专家点评]

当卸火车上的轻柴时，通向轻柴油罐区的总阀未开，而通向石脑油罐区的阀门却开着，使本应卸入柴油罐的柴油被错误地装入已满的石脑油罐，导致大量石脑油冒顶跑油。由于值班工人只顾织毛衣，没有及时发现油口外溢，导致油气窜进泵房配电室发生爆炸，并引发连锁性的一系列爆炸。

从20：00开始漏油到21：42发生大爆炸，历时1小时40分钟，在这期间只要能切断“多米诺骨牌”事故链中的任何一个环节，都能有效地制止此次事故。

这次事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业安全管理体系不健全，管理不到位，存在严重疏漏。

首先是安全教育不够，职工的安全意识淡薄，责任心不强，导致出现操作失误。

其次是安全设施上存在问题，表现在两方面：一是设计上没有防止误操作的技术措施；二是出现误操作后，没有及时发现与信息反馈的技术设施，其间21：00左右人们已闻到油气异味，可燃气体报警仪报警，但都没有引起注意并采取相应对策。

第三是安全管理体系中的监控、检查机制不力，对每个关键环节不能实施有效的安全监控，没有一丝不苟地落实巡回检查制度。

雷电感应导致油库爆炸事故

[事故概况、经过]

19年8月12日8：55位于山东省胶州湾东岸的黄岛油库突然起火爆炸。随后不久，4#、3#、2#、1#罐相继爆裂起火。大火迅速向四周蔓延，整个库区成为一片火海。大火还随流淌的原油向低处的海岸蔓延，烧毁了沿途的建筑。截止到8月16日18：00大火共燃烧了104h后才被扑灭。这次事故共有19人在扑火过程中牺牲，78人受伤；大火烧毁了5座油罐、36000t原油，并烧毁了沿途建筑；还有600t原油泄入海洋，造成海面污染、海路和陆路阻断。据测算，这次事故共造成经济损失高达8500万元。 [专家点评]

黄岛油库雷击爆炸事故震惊中外，一度触发了防雷研究的蓬勃开展。石油存贮设施由传统的直击雷防御，到直击雷和感应雷并重的防范意识得到了广泛的认同，并将金属油罐作业石油库存贮装置上升为国家标准，强制性规定下来，防雷技术水平得到了显著提高，这不能不说是一件坏事变好事的范例。随着我国经济的迅速发展，对石油天然气等能源需求急剧增长，罐装存贮设计规模越建越大。试想，一旦防雷设施先天不足，出现类似黄岛油库这样的雷击爆炸事故，将带来联锁反应，后果不堪设想。前事不忘，后事之师。只有不断地总结经验，吸取教训，才能主微杜渐，根除事故隐患。

据设在黄岛油库内的闪电定位仪监测显示，在首先起火爆炸的5#罐约100m附近有雷击发生，而5#罐顶及其上方的屏蔽金属网和四角的30m高避雷针都没有遭受直击雷的痕迹。5#罐建于1973年，是半地下混凝土罐，险立柱混凝土内钢筋外，均为水泥、砖石、木材。因年久失修，许多地方水泥脱落，钢筋外露，罐顶预制板内的钢筋有断裂。在罐顶预制拱板上覆盖的屏蔽网未用焊接，而是用U型卡卡接，年久产生松动。经计算，虽然5#罐并非处于库区地理位置的最高点，雷电也并未直接击中5#罐，但在5#罐区形成的感应电压足以使开口小于0.38cm的金属环路产生放电火花。在雷击发生前，5#罐已连续收油作业达8h，作业产生的油蒸气在呼吸阀和采样孔周围弥漫游移。专家认定，5#罐因腐蚀造成

的钢筋断裂形成开口，罐体上方的屏蔽网因U型卡松动也可能形成开口，雷击感应造成开口之间产生放电火花，火花引起油蒸气燃烧并最终导致油罐爆炸，这就是事故产生的原因。

1、事故的主要责任在于使用混凝土储油罐，没出及时更新使用金属油罐。加之上世纪80年代防雷从理论到应用存在明显的断层，只是重视直击雷的防护，而对感应雷击却疏于防范，甚至没有将它纳入安全责任范围。

2、事故处理与防范对策

鉴于混凝土储油罐防雷能力的先天不足，国家标准已规定停止建设和使用非金属油罐。对于金属油罐应定期进行防雷设施安全检测，加强日常维护，定期检查和更换浮顶油罐的密封胶圈，在油气易于沉淀处建立浓度报警装置，安装阴火器。