2013年版《病历书写基本规范》修改表格

一、《病危通知书》（医院公用大模板库） 1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 2、排版成一个页面

二、《使用自费药品和医用耗材知情同意书》（医院公用大模板库），修改为《使用自费、贵重药品、检查和医用耗材知情同意书》

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 三、《自动出院或转院告知书》（医院公用大模板库）

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别

四、《输血/血液制品治疗知情同意书》（医院公用大模板库）

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 五、《授权委托书》（医院公用大模板库）

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 六、《手术安全核查表》（医院公用大模板库）

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 七《手术风险评估表》（医院公用大模板库）修改填加 八、《麻醉术前访视记录单》（医院公用大模板库）填加 九、《麻醉术后访视记录单》（医院公用大模板库）填加 十、《麻醉记录》（医院公用大模板库）填加

十一、《手术护理记录单》（医院公用大模板库）填加 十二、《手术患者交接护理记录单》(医院公用大模板库)填加

以下所附表为模板中没有的

平山县人民医院

手术患者交接护理记录单

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号: 病案号 患者手术前交接记录：（由病房当班护士与接手术护士当面核对） 1、身份确认：患者姓名 □病历核实 □腕带核实 □手术部位标识核实 2、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / ｍｍＨｇ 3、意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □其它 4、静脉输液：□无 □ 有 □与输液卡相符 □是 □否 液路通畅：□是 □否 5、胃 管：□无 □ 有 □开放 □夹闭 6、尿 管：□无 □ 有 □开放 □夹闭 7、引 流 管: □无 □ 有 名称 状况 8、皮肤粘膜：□完整 □ 有伤口 □有压疮 部位： 大小： 9、所带物品：□病历 □影像资料 张 □药品：名称/数量 其它 10、确认事项：□术前给药 □禁食水 □更换病员服 □无活动义齿 □非月经期 □取下贵重物品 病房护士签名： 手术室护士签名： 年 月 日 时 分 患者手术后交接记录：（由手术室护士与接收科室当班护士当面交接） 1、接收科室：□复苏室 □ ICU □ 病房 2、身份确认：患者姓名 □腕带 □病历 3、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / ｍｍＨｇ 4、意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □其它 5、静脉输液：□无 □ 有 与输液卡相符 □是 □否 液路通畅：□是 □否 6、止痛泵：□无 □ 有 □与液路连接通畅： □是 □否 7、人工气道：□无 □ 有 □插管 □切开 状态：□正常 □脱出 8、胃 管：□无 □ 有 □开放 □夹闭 9、尿 管：□无 □ 有 □开放 □夹闭 10、引流管：□无 □ 有 名称 状况/数量 11、切口敷料：□整洁 □异常 描述： 12、皮肤情况：□正常 □压红 □破损 部位： 大小： 13、所带物品：□病历 □影像资料 张 □剩余药品：名称/数量 □衣物 手术室护士签名： 接收科室护士签名： 年 月 日 时 分

平山县人民医院 手 术 护 理 记 录 单

手术日期 年 月 日 科别 床号 姓名 性别 年龄 病案号 手术间： 入室时间： 时 分 术前诊断： 拟行手术： 药物过敏史：□无 □有 携带物品：□病历 □x光片 □衣服 □其它 □术毕全部带走 实施手术： 护术前：意识情况：□清醒□嗜睡□昏迷 静脉输液：□有□无 导尿： □有□无 理皮肤情况：□正常 □特殊情况 胃管：□有□无 尿管： □有□无 情术中：麻醉：□全麻 □腰硬联合 □腰麻 □硬膜外 □颈丛 □臂丛 □局麻 况 手术体位：□平卧 □颈仰卧位 □左侧卧 □右侧卧 □截石位 □俯卧 电刀负极板位置： 输液 ml 输血 ml 尿量 ml 送冰冻切片：□有 □无 送病理标本：□有 □无 引流管放置：□有 □无 术毕：皮肤情况：□正常 □特殊情况 出室时间 时 分 血压 / mmHg 脉搏 次/分 术后去向：□病房 □ICU □恢复室 备注： □无菌包监测合格（灭菌指示卡贴在背面） 器 械 敷 料 清 点 器械名称 术前术中增关前数 关后数 器械名术前数 术中增关前数 关后数 称 加蚊式钳 数 加 纱布 直式血钳 小弯止血 钳 中弯止血 钳 大弯止血 钳组 织钳 持针器 扣克钳 手巾钳 镊子 剪刀 刀柄 刀片 缝合针 海绵钳 压肠板 拉钩 纱垫 脑棉 直角 钳肾 蒂 钳心 耳 钳胆 囊 钳胆 管 钳宫 颈 钳牵 开 钳合 拢 器咬 骨 钳 吸引器头 洗手护士签字： 巡回护士签字： 患者姓名 术前诊断 性别 平山县人民医院 麻醉术前访视记录单 年龄 科室 拟施手术 床号 病案号 血压 / 心率 次/分 呼吸 次/分 mmhg 神志：□清晰、□模糊□昏睡、□昏迷 体温 °C 心功能分级：（New York）:□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 ASA分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级 急诊手术：□是□否 Mallampati试验：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 术脊柱情况：□正常 □畸形 □存在其他病变 前检现病史： 查情 况既往史：过敏史： □无 □有（ ）手术麻醉史：□无 □有（ ） 既往其他病史：□无□有（如有其他病史，在□内划“√”标示）□高血压□脑血管意外 □冠心病□哮喘□糖尿病□肾病□肝炎□慢性支气管炎□其他 系统回顾及体格检查：（重点记录与麻醉操作相关的异常情况，符合“√”标示或汉字补充书写） 实验室检查： 血常规：Hb: g/L WBC ×109/L PLT: ×109/L 凝血功能PT APTT： 醉方式： 1 拟行麻□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉） □椎管内麻醉（□硬膜外□腰麻□腰硬联合□骶麻） □硬全联合 □局部麻醉（□颈丛□臂丛） 其他 。 2向患者或家属交代病情及麻醉风险□ 患者或其代理人知情同意并签字□ 3麻醉准备事项：检查麻醉机□ 急救药品□ 急救物品□ 其他 4麻醉中需注意的问题 5麻醉辅助措施 □ 控制性降压 □人工低温 □中心静脉穿刺置管 □动脉穿刺置管 麻醉科医师 20 年 月 日 时 分 麻醉方案

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麻醉术后访视记录单 患者姓名 术后诊断 麻醉方式 性别 年龄 病区床 号 手术名称 病案号 □全身麻醉（□静脉 □吸入 □静吸复合 □基础麻醉） □椎管内麻醉（□硬膜外 □腰麻 □腰硬联合 □骶麻） □硬全联合 □局部麻醉（□颈丛 □臂丛） □其它 手术结束时 年 月 日 时 分 术后转归：□普通病房 □ICU □死亡 间 情况 一般血压 / mmhg 心率 次/分 呼吸 /分 体温 °C 意 识： □清醒 □模糊 □嗜睡 □昏迷 精 神 情 况： □正常 □异常 呼 吸： □自主呼吸 □控制呼吸 □辅助呼吸 咳嗽排痰情况：□容易 □费力 □困难 肺部 并发症： □无 □有 恶心呕吐症状：□无 □有 麻醉恢复情□ 全身麻醉： 况 气管插管留置情况：□已拔出气管插管 □保留气管插管 声音嘶哑：□无 □有 咽痛：□无 □有 牙齿损伤：□无 □有 □ 椎管内麻醉： 肌力、肌张力：□正常 □异常 下肢感觉：□正常 □异常 尿 潴 留：□无 □有 头痛：□无 □有 穿刺点压痛：□无 □有 红肿：□无 □有 □ 局部麻醉及其他： □ 阻止肢体感觉：□正常 □异常 阻止肢体运动：□正常 □异常 如有与麻醉相关并发症请记录发生时间及治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症等 麻醉医师对 术后病人处麻醉科医师： 20 年 月 日 时 分 理的医嘱及建议 术后镇痛情镇痛方法：□硬膜外 □静脉 □未做 况 镇痛配方： 访视时Ramcy评分 间 VAS评分 RR 镇痛开始时间： 不良反应 处理 签字

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手术风险评估表（NNIS分级）

科室 床号 姓名 性别 年龄 病案号 1.手术切口清洁度 麻醉分级（ASA） 手术持续时间 Ⅰ类手术切口（清洁0 1级：正常健康 0 T1：手术在3小时内0 手术） 完成 手术野无污染；手术切2级：轻度系统性疾0 T2：完成手术，超过1 口周边无炎症；患者没病，无功能受限 3小时 有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 Ⅱ类手术切口（相对0 3级：重度系统性疾1 随访：术后7天切口愈清洁手术） 病，功能部分受限 合与感染情况 上、下呼吸道，上、下4级：重度系统性疾1 1.切口甲级愈合： 是 否 消化道，泌尿生殖道或病，随时存在生命2.切口感染__浅层感染 经以上器官的手术； 危险（丧失生活能 是 否 患者进行气道、食道和/力） 或尿道插管；患者病情5级：无论手术与1 深层感染 是 否 稳定； 否，都会在24小时3.其他说明： 行胆囊、阴道、阑尾、内死亡 在与评价项目相应的框耳鼻手术的患者。 内“□”打钩后，分值Ⅲ类手术切口（清洁1 6级：脑死亡患者，1 相加即可完成 —污染手术） 正在接受供体器官摘除手术 开放、新鲜且不干净的4.手术类别 伤口； □ 前次手术后感染的切1.浅层组织手术 口； 手术中需采取消毒措施的伤口 Ⅳ类手术切口（污染1 2.深部组织手术 □ 手术） 严重的外伤，手术切口3.器官手术 □ 有炎症、组织坏死，或4.腔隙手术 □ 急诊手术□ 有内脏引流管 手术医师签名 麻醉医师签名 巡回护士签名 手术风险评估：手术切口清洁度（—分）+麻醉NNIS分级 ASA分级（—分）+手术持续时间（—分）= 分 0-□ 1-□ 2-□ 3-□