抗菌药

抗菌药物临床应用的基本原则

（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则

1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

由真菌、结核（非结核）分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、部分

原虫等病原微生物所致的感染，亦有指征应用抗菌药物；而病毒感染者无指征应用抗菌药物，比如80%的感冒是由病毒引起，应用抗菌药物无效，除非扁桃体发炎，化脓了需要应用抗菌药物。

2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应症。如安美汀（羟氨苄+克拉维酸）为目前呼吸道感染首选的口服制剂；西力欣（头孢呋辛）对中度以上的感染常是首选药；希克劳（头孢克罗）在中耳液中有较高浓度，对中耳炎效果不错；泰能（亚胺培南—西司他汀）是目前抗绿脓杆菌最好的药物；小诺霉素副作用为庆大霉素、卡那霉素的1/4，适宜于老年人和小孩应用，等等。

4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

（1）品种选择：根椐病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

（2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）抗菌剂量宜较大（治疗剂量范围高限），而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

（3）给药途径

①轻症感染可选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全身感染 初始治疗应予静脉给药以确保疗效，病情好转则可以改为口服。 ②抗菌药物的局部应用应尽量避免。

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。主要供局部应用的抗菌药物有新霉素、磺胺

嘧啶银、磺胺醋酰钠等；其他药物特别是青霉素类、头孢霉素类的局部应用尽量

避免，氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。

（4）给药次数

应根据药效学和药动学相结合的原则给药，青霉素类、头孢菌素类和其他B-内酰胺类、红霉素类、克林霉素类等半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药（重症感染者除外）。

（5）疗程：

抗菌药物疗程因感染部位和程度不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72—96小时，特殊情况妥善处理，如肺炎链球菌肺炎疗程为7—10天，流感嗜血杆菌肺炎为14天左右，肠杆菌肺炎为14—21天左右，铜绿假单胞菌肺炎为14—28天左右，葡萄球菌肺炎疗程应适当议延长，平均为28天左右，支原体、衣原体、军团菌肺炎需28天或更长，真菌性肺炎疗程则需1—2个月左右。

（6）抗菌药物联合应用要有明确指征。

单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时才可联合用药： ①病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

②单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

⑤联合用药使毒性较大药物剂量得以减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

（二）抗菌药物预防性应用的基本原则

1、内科及儿科预防用药

（1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效；

（2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

（3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。

（4） 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

2、外科手术预防用药：

外科手术根据手术野有否污染或污染的可能，决定是否预防用抗菌药物

1）.清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加，（2）手术涉及头颅、心脏、眼内手术等重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者（3）人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等异物植入手术。（4）高龄或免疫缺陷等高危人群。

2).清洁－污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道以及泌尿生殖道手术或涉及到这些器官的手术，由于手术部位存在着大量的人体寄生菌群，手术时可能污染手术野引起感染，故此类手术需要预防用抗菌药物。

3).污染手术：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，需预防性应用抗菌药物。

（三）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

1、肾功能减退患者抗菌药物的应用：

⑴尽量选用无肾毒性或肾毒性低的药物，避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征必须使用时，需进行血药浓度监测和个体化给药。

2、肝功能减退患者抗菌药物的应用：

（1）主要经肝代谢的药物，肝功能减退时，消除明显减少，但并无明显毒性反应发

生，如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素，肝病时可使用，但需谨慎，必要时减量。

（2）主要经肝代谢的药物，肝功能减退时消除减少，并可导致毒性反应发生，如氯霉素类、利福平、红霉素酯化物等，肝功能减退时应避免使用。

（3）药物经肝肾两途径消除的，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者，使用青霉素类、头孢菌素类需减量。

（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退不需要调整剂量，如氨基糖苷类。

3、老年患者抗菌药物的应用：

（1）老年患者接受主要自肾脏排出的抗菌药物量应根据肾功能减退情况适当减量，可用正常治疗量的2/3-1/2。

（2）尽量避免使用毒性大的抗菌药物如氨基糖苷类、万古、去甲万古霉素等，有明确指征需要用时，应进行血药浓度监测。

（3）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类等B-内酰胺类药物。

4、新生儿患者抗菌药物的应用：

（1）应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等、以及主要经肝代谢的氯霉素等。

（2）可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类药避免应用。

（3）主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等B-内酰胺类药物需减量应用，以防药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应发生。

（4）抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄填长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案

5、小儿患者抗菌药物的应用：

（1）尽量避免应用氨基糖苷类抗菌药物（该类药物有明显耳、肾毒性）。

（2）万古霉素、去甲万古霉素仅在有明确指征时方可选用，应进行血药浓度监测和个体化给药。

（3）四环素类抗菌药不可用于8岁以下小儿（可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良）。.

（4）喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人（对骨骼发育可能产生的不良影响）。

6、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用：

（1）对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。

（2）对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等妊娠期避免应用。确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。

（3）毒性低，对母体和胎儿均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等B-内酰胺类和磷霉素等均属此种。

(4)哺乳期避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、录霉素、磺胺药等，哺乳期应用任何抗菌药物均应暂停哺乳。

抗菌药物临床应用的管理

医疗机构应当加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和

药物评价的管理。

医疗机构临床使用的抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门 不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 医疗机构应当优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗

保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。三级医院抗菌药物品种不得超过50种；二级医院不得超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过

4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续

临时采购或者列入常规药品采购程序。

医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。

抗菌药物分为非使用、使用与特殊使用三级。

（1）非使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响

较小，价格相对较低的抗菌药物。

（2）使用级抗菌药物：与非使用的抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药物的价格等某方面存在局限性，不宜作为非级药

物使用。

（3）特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物

的；药品价格昂贵的抗菌药物。

医疗机构可以调高药物的管理级别，但不得降低其管理级别。预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对使用类抗菌药物敏感时，可选用使用抗菌药物；特殊

使用类抗菌药物的选用应从严控制。

临床医师可根据诊断和患者病情开具非使用抗菌药物处方，患者需要应用使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医

师签名，紧急情况下，可以越级使用，但仅限于1天用量。 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。 二级以上医院应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治

疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机

构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床

应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 医疗机构应积极利用电子病历和医院信息系统等信息化管理手段促进抗菌药物合理使用。实施特殊使用级抗菌药物在线申请、处方或医嘱在线审核监测、计算机

抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等。