社区影响评估调查笔录（邻居）
时间： 年 月 日 点 分
地点：
参加人： 被调查人：
调查人： 记 录 人：
问：你好。我们是 司法所工作人员，受区司法局的指派现就关于 是否具备依法实施社区矫正的条件，进行社区影响的调查评估。向社区群众了解一些情况，请你们如实回答。
答：
问：请介绍下你本人的基本情况，与 的关系？
答：
问：谈一谈你了解的 的家庭基本情况？
1
答：
问：其家庭经济状况如何？家庭成员间关系如何？
答：
问：介绍一下 平时在社区的现实表现如何？
答：
问：其与邻里关系如何？在社区的人际关系如何？
2
答：
问： 是否在本社区居住生活？是否经常外出？ 答：
问：如 依法实行社区矫正，在社区进行监管改造，你有何看法？答：
问：以上回答是否属实？如属实请签名。
答：
调查人（签名） 被调查人（签名）
记录人（签名）
3
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