校外自主实习申请表

姓 名 专 业 学生情况 学生意见 性 别 学 制 班 级 电 话 我自愿到 单位参加实习，保证按时完成实习任务。实习期间注意安全，个人安全由本人负责。 签名： 日期： 单位名称 实习 单位 情况 所属行业 地 址 联 系 人 传 真 电 话 E-Mail 年 月 日 至 年 月 日 单位性质 经营范围 邮 编 实习项目及内容 实习时间 实习单位意见 （是否同意接受） 实习单位（盖章） 年 月 日 系（盖章） 年 月 日 所在系意见 说明：此表为学生到就业单位或自己联系实习单位时填写

附件2

中国地质大学长城学院校外自主实习

安全责任书

为切实防范和杜绝自主实习中的各种不安全因素，确保安全顺利地完成实习任务，本人特作如下承诺：

1、自觉遵守《中国地质大学长城学院实习工作规范》的有关规定，严格遵守实习单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全条例。

2、外出使用交通工具时，不乘坐无牌、无证、超载的车辆、船只和非客运的车辆、船只。

3、在实习教学活动中不去各类娱乐场所及网吧等处活动。 4、不到池塘水库及江河湖泊游泳，不攀爬危险物。 5、出项在外时要举止文明。认真了解并尊重当地的乡规民约、风俗习惯，避免与陌生人发生任何形式的冲突。

6、不酗酒，不参与各种赌博活动。

7、严格遵守交通法规，杜绝交通意外的发生。

8、注意饮食安全。不食用对健康有害的食品（饮料），不到没有卫生许可证的摊点就餐。

9、在校外实习时严格遵守国家法律法规和实习单位的各项规定，对自己的人身及财产安全负责，在实习单位外出同时向实习单位和学校履行请假手续（节日外出履行告知义务），如有异常情况及时向校内指导教师和辅导员报告。

承诺人（签字）： 年 月 日