环境方面 管理方面 缺乏规范的跌倒坠床管理体系，无入院跌 助行器具故障 房间无扶手、有障碍物 倒坠床评估，无高危警示标识 行走使用 不方护理部、护士长对护士、卫生间无坐便器 护工培训缺乏持续性 网报系统不完善 无专人督导 护工缺乏专业培训 夜间未开启地灯 护理部、护士长检查督导力度不 网报数据不完整 无防滑警示标 未使用管理工具持续改进够 上报无激励机制 低年资护士缺乏相关知识 中枢神经系步态及平衡神经系心血管系未严格执行 统功能下降 能力失调 统疾病 统疾病 薄弱时段风险 意识不 床头交接 生理因素 病理因素 骨骼肌肉系 护士未及时准确风险评估患者 巡视不到位 统功能下降 肿瘤 感 觉 系 统 精神类 降糖药 护士对本班次重点病人责任心不患者的鞋底不防滑 功能下降 不熟悉，缺乏相应预见 危重患者护理教育因素 性 药物因素 护理队伍年轻化 措施未落实 穿着不合适 降压药 安眠药 强制性下床行走 患者发生 跌 倒
