当前肿瘤治疗的趋向

维普资讯 http://www.cqvip.com 国内讲堂　当前肿瘤治疗的趋向　孙燕（中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院，北京，１　０００２１）　作者简介　由于人类自己的原因，２０世纪先是在发达国家肿　孙燕（Ｉ　９　２９一）．男．主　任医师　教授．博士生　瘤发病率显著提高，后半世纪发展中国家也逐渐跟　导师，中国工程院院　上，肿瘤成为严重威胁人类健康的多发病、常见病。　士。主要从事于肿瘤　虽然世界各国都尽力防治肿瘤这类疾病，但是进步不　内科治疗的临床及实　验研究工作。现任中　快。肿瘤目前仍然是各国居民死亡的主要原因。所　国医学科学院、协和　以，我们应当检讨过去工作中的失误在哪里？近半个　医科大学肿瘤医院临　床药理基地和国家新　世纪来肿瘤的治疗已进入综合治疗的时代。虽然解决　药（抗肿瘤药）临床研　肿瘤问题已经有了很多苗头和好的趋向，治愈率也有　究中心主任．世界卫　一定提高，但仍然需要从整体策略方面加以改善。我　生组织（ＷＨ０）癌症部　咨询委员会委员．亚　们任重道远，需要各个方面合作才能达到大幅度降低　洲临床肿瘤学会副主　发病率提高治愈率的目的。　席和中国癌症研究基　金会副、中国抗　癌学会临床肿瘤学协　１　不同年代人类对肿瘤的认识　作中心（ＣＳＣ０）指导委　１．１肿瘤是古老的疾病，但又和现代化相关　员会主任委员　肿瘤是一类古老的疾病，很可能远在尚无人类的　年代地球上已有肿瘤存在。在大英博物馆藏的恐龙残　骸的骨骼上可以看到肿瘤性病变。世界各国许多古代　文籍和绘画都有关于肿瘤的描述。业已证明埃及木乃　伊曾患骨肿瘤和膀胧癌，希波克拉底的著作中也有关　于癌症的描述和治疗方法。我国早在周代就有关于肿　瘤的记载而且已经有专门从事这方面诊疗的医生“疡　医”。以后历代均有这方面的记载。至今，日本还把　肿瘤称为“肿疡”。　根据ＷＨＯ的报告，２０００年全球癌症死亡人数已　经超过７００万大关，占全部死亡人数的１　２％，在发展中　国家占９％，在发达国家占２１％。如果这一趋向得不到　改善，预期￣Ｉ］２０２０年每年新发生的患者将达１　５００万，　在发展中国家癌症总数将增加７３％，发达国家为２９％。　很大程度上是老年人口增加的结果，所以强调各国应　当采取必要的顶防措施。　我国是发展中国家，总体来说癌症占居民死亡原　因的１９％，居常见死亡原因的首位，已经接近发达国　家的水平。而在我国的北京和上海分别为２４％和２６％，　这意味着在这两大城市中每４个死亡的人中就有１个是　由于癌症。而且专家预测，由于我国目前环境污染和　吸烟问题仍然严重，在２０２５年前癌症总的发病率不大　可能下降，所以癌症是一个我们每人必须面对的多发　病、常见病。近５０年来，我国癌症的发病率一直处于　上升趋势，只是癌症的发生谱有所变化：原来高发的　胃癌、宫颈癌、阴茎癌、食管癌和鼻咽癌等有不同程　度的下降；而肺癌、乳癌、结肠癌和前列腺癌等发病　率明显上升。尤其是大城市和沿海发达地区有较大幅　度增加，这主要与生活方式和饮食结构等有关。　１．２不同时代对肿瘤的认识不同，对诊断和治疗具有　重要影响　在相当长的时期，中外医学都强调肿瘤是一种全　身Ｉ生疾病。近百年来，随着生物化学、免疫学、分子　生物学和现代物理学等生命科学的发展，人们对肿瘤　的认识越来越深入。目前，很多研究都说明原癌基因　控制正常细胞的生长和发展。同时也有生化和免疫学　方面的改变。单纯形态学的描述已经远远不能满足临　床上制订治疗方案、预测可能的治疗结果、判断有无　微量残存肿瘤细胞及监测复发的需要。难能可贵的是　我们的祖先早在２０００年前就知道内因是肿瘤发生的重　要因素。而这要比西方医学早千余年。　当前我们在临床上对肿瘤的认识仍然基本上停留　在细胞水平。肿瘤的定义可以概括为：生物机体内的　正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养　不良、紧张等等）和外因（包括物理眭、化学性、生　物性等因素）长期作用下发生了质的改变，从而具有　过度增殖的能力而成的。这种异常增殖既不符合正常　细胞的生长规律，也不符合生理需要。　在细胞水平上我们可以看到各种免疫细胞如巨噬　细胞、Ｔ淋巴细胞、自然杀伤细胞（ＮＫ）功能的失　ＣＯＮＴＩＮＵＩＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ　Ｖｂ１．２１．Ｎｂ．９　维普资讯 http://www.cqvip.com

强　ｕｕ　国内讲堂　调；在分子水平上我们又可以看到控制基因或称抑癌　药物或免疫治疗辅以手术，效果也很显著。恶性肿瘤　基因（￣Ｉｐ５３、ｐ１６）的丢失。这些，都可理解为祖国　治疗目前已进入综合治疗的时代。如何制定各种常见　医学中“正虚”的范畴。　肿瘤的诊治规范并且加以推广是学术界的当务之急。　目前，临床肿瘤学正处于一个重大变革时期。进　在发达国家如北美和欧洲，儿童肿瘤的治愈率已　入２１世纪，循证医学、诊疗规范化和个体化已经成为　经超过７０％；成人肿瘤的治愈率—般在５０％以上。也就　学术界公认的趋向。因此，肿瘤的预防、诊断和治疗　是说Ｉ临床上确诊的肿瘤患者有１／２￣１Ｊ２／３是可以治愈　将会发生巨大变革。问题是以上可能的内因，包括营　的。本医院收治的患者总体５年生存率从上世纪９０年代　养不良、免疫低下、抑癌基因的变异、遗传缺陷和内　就已经超过５０％。无论如何“不治之症”的概念早已　分泌失调等等，是不是就是人们讨论的“易感性”？　成为历史。而治疗的关键之一是早期发现、早期诊断　我们还迫切地想知道究竟哪些因素会损伤患者的抑癌　和早期治疗，也就是我们所说的“三早”。所以如何　基因？这些基因又是如何相互作用的？　提高全民族对肿瘤防治的认识十分重要。而只要重视　由于肿瘤是一类非常不均一的疾病，不但Ｉ临床表　普及肿瘤知识和肿瘤诊治规范，在一定程度上就能提　现各异，对治疗的反应也很复杂且不一致。从现有对　高治愈率。　肿瘤的认识来看，不可能通过一个简单的治疗方法或　１．４重视康复和生活质量　药物治愈所有肿瘤，而且从长远来看希望也不大。所　本世纪临床医学的特点之一是更加重视患者的生　以，我们常常听到有些广告、偏方或“秘方”宣称能　活质量，即不但要求把患者治好，而且要活得好。进　治愈所有肿瘤，如果不是出于无知就是欺骗。　Ａ２０世纪９０年代以来，ＷＨＯ已经把姑息治疗作为４项　１．３治疗多种多样，综合治疗是个原则　重点工作之一。生物治疗在很大程度上是通过改善机　当前肿瘤的诊断和治疗水平在世界各地包括我国　体的抗病能力提高治愈率。目前，毁容的头颈部癌手　均很不平衡。如何普及肿瘤防治知识是一个值得重视　术、乳腺癌根治术、骨和软组织肉瘤截肢术已经越来　的课题。　越少。较晚的患者亦可通过术前化疗或放疗进行根治　我们可以将现有治疗肿瘤的有效手段大致分为以　手术。治疗的模式将十分重视首次治疗后免疫和骨髓　－Ｆ６类：（１）应用物理性、化学陛或生物陛方法将局部　功能的恢复，从而达到长期巩固，并同时预防第二原　肿瘤祛除，例如用手术、放射治疗、激光治疗、热疗　发癌的发生。最近的资料显示：对于乳腺癌的患者服　或冷冻切除杀灭肿瘤；应用抗肿瘤药物、无水酒精或　用三苯氧胺能够大大降低对侧乳腺癌的发生率。　某些病毒局部涂抹或注射杀灭肿瘤。这是目前首要的　治疗方法，可以杀灭局部或一个区域的肿瘤细胞。对　２　新世纪肿瘤治疗的动向　于良性肿瘤和一些局限的恶性肿瘤均有根治性效果；　毋庸置疑，由于肿瘤病因、发生发展以及生物学　（２）针对肿瘤播散的内科治疗，主要是各类抗肿瘤　行为的复杂和不均一陛，这一进程可能需要几代人才　药物；（３）针对机体抗病能力的生物治疗；　（４）封闭　能完成。但无论如何不治之症的论点和无所作为的观　肿瘤表面特异受体（目前主要是生长受体）的单克隆　点都已经并将继续被证明是错误的。　抗体，～般称为靶向治疗；（５）企图阻断肿瘤新生血　进入新世纪以来，很多国家的学者均在讨沦：２１　管的治疗；（６）企图改变肿瘤的基因治疗。器官　世纪临床肿瘤学有哪些新动向？我们能通过哪方面的　移植在肝癌已经取得一定成功，预期将来也必然会成　努力使我们的患者得到裨益？以下我仅就治疗方面介　为一种可行的途径。　绍当前国际学术界的三点共识——循证医学、个体化　综合治疗是根据恶性肿瘤的种类、性质、病期和　和标准化。　发展趋势，合理、有计划地将现有几种治疗手段联合　２．１循证医学　应用的治疗方法。其目的是大幅度地提高治愈率和提　临床医学由于ＩＩ缶床试验的发展和信息传递方面的　高患者的生活质量。综合治疗主要用于恶性肿瘤，可　，正在由经验医学（Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）向循　以提高许多较晚期患者的近期疗效，对早期病例进行　证医学（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ　Ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）转变。　继续医学教育第２１卷第９期　维普资讯 http://www.cqvip.com 国内讲堂　学习提纲　代人类　也就是说以前和当前医生看病主要是凭借前人和自己　们将在另文介绍。　的经验但以后医生处理患者在经验以外，还要根据　２．３诊疗标准化　，２掌握新时代肿瘤治疗的检查的数据和全世界处理这一疾病的种种实验和临床　我们相信随着科学的发展和临床经验的积累，肿　动向。　研究的结果，才能做到把全人类的最合适的方法给患　瘤的治疗将不断提高。我们强调治疗肿瘤是一综合工　者应用以期取得最佳疗效。　程，需要多方面的努力。在治疗方面，学术界最大的　２．２诊疗个体化　共识是通过规范性综合治疗可以提高很多常见肿瘤的　多数学者同意针对患者的特点制定个体化的诊疗　治愈率。就像不同兵器一样，手术、放射治疗、内科　计划可以在一定程度上提高患者的治愈率。我们多年　治疗临床应用的指征和目的是不同的，只有很好地结　来的理想是资源共享和看病个体化，我们希望在１０年　合才能达到提高治愈率和改善患者生活质量的目的。　以后每人在看病时会带一张自己的芯片，上面记录个　医生应当根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵　人可能存在的遗传缺陷和一生的疴隋，甚至全部的影　犯范围和发展趋向，合理、有计划地安排现有的治疗　像资料。那时，不但可以诊断很多疾病，而且可以预　手段。当前，各国都有诊疗规范或指引，我院多年　测在不同年代后会发生的疾病，因而可以早期采取预　来也有手册供大家参考。国际上最有名的当数美　防措施，包括基因方面的预防。实际上，肿瘤分子靶　国Ｎ　Ｃ　Ｃ　Ｎ每年出两次的指南和美国临床肿瘤学会　向治疗在一定程度上实现了我们对不同患者“辨证施　（ＡＳＣＯ）的诊疗规范。但是，治疗计划需要靠医生　治”的理想。不过目前针对的是不同基因表达和受体　根据多方面的因素考虑决定，还要根据患者的具体反　情况。这给中医“同病异治”、　“异病同治”做了现　应进行调整。　代化的诠释。靶向治疗在短短几年内迅速发展成为一　个丰富多彩的研究领域。有人认为“靶向治疗的时代　已经到了”。但我们理陛地从临床的角度来看，必须　意识到靶向治疗才刚刚开始应用，目前还处于入门阶　段。虽然它很有潜力，却并不能代替手术、化疗、放　疗等传统的肿瘤治疗方法。而临床医生的主要任务是　如何将这些新治疗方法嵌入患者综合治疗的计划，提　高疗效改善生活质量。关于靶向治疗的现状和进展我　ＣＯＮＴＩＮＵＩＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ　Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．９