留守儿童：
姓名： 性别： 出生日期：
学校及班级：
家庭地址：
临时监护人：
姓名： 称谓： 年龄：
工作单位： 联系方式：
家庭住址：
父母信息：
称谓 父亲 母亲 姓名 工作单位（城市） 联系方式
学校代理爸爸（妈妈）：＿ ＿＿＿＿＿＿
单位及职务： ＿
联系方式：
留守儿童成长记录（ 9 月）
学生存在的问题： 帮扶记录 帮扶措施： 心 记 录 备 注
电话 次 慰问 次 陪伴 次 课业辅导 次 其他＿＿次 关 爱 记 录 谈 留守儿童成长记录（ 10 月）
学生存在的问题： 帮扶记录 帮扶措施： 心 记 录 备 注
电话 次 慰问 次 陪伴 次 课业辅导 次 其他＿＿次 关 爱 记 录 谈 留守儿童成长记录（ 11 月）
学生存在的问题： 帮扶记录 帮扶措施： 心 记 录 备 注
电话 次 慰问 次 陪伴 次 课业辅导 次 其他＿＿次 关 爱 记 录 谈 留守儿童成长记录（ 12 月）
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电话 次 慰问 次 陪伴 次 课业辅导 次 其他＿＿次 关 爱 记 录 谈
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