激素类与血液制剂临床应用管理

为加强糖皮质激素类药物临床管理，规范糖皮质激素类药物使用范围，保障患者用药安全。贯彻执行卫生部关于“各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理”的规定，进一步规范我院糖皮质激素类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》的有关规定，结合我院实际情况，制定本管理办法。

（一）药事管理与药物治疗学委员会负责我院糖皮质激素类药物的临床应用管理，糖皮质激素类药物安全与合理使用列入科室医疗质量和综合目标管理考核。

（二）严格按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》《国家处方集》等法规和文件要求，加强对糖皮质激素类药物采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

（三）糖皮质激素类药物由药品招标采购办公室统一采购供应，采购目录向省卫生厅备案。任何其他科或部门不得从事糖皮质激素类药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的糖皮质激素类药物。

（四）按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进糖皮质激素类药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的糖皮质激素类药物品种。

（五）确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的糖皮质激素类药物，可以启动临时采购程序。临时采购须严格执行医院相关规定。

（六）糖皮质激素临床应用应严格执行我院《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》，严格掌握糖皮质激素治疗的适应证，合理制订糖皮质激素治疗方案。严格没有明确适应证的糖皮质激素使用。

（七）冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定；长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定；先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订、随访和剂量调整需由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。紧急情况下，临床医师可以高于上述所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。

（八）加强糖皮质激素临床应用和规范化管理培训，医师、药师、护士必须

经过培训并考核合格，方能开具处方、审核调配和配制使用糖皮质激素类药物。

（九）糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，注意停药反应和反跳现象。发生药物不良反应及时妥善处理并按医院相关规定及时上报有关部门。

（十）开展抗糖皮质激素类药物临床应用监测工作，利用信息化手段促进糖皮质激素类药物合理应用。可定期对糖皮质激素类药物的临床使用情况进行监督检查，评估糖皮质激素类药物使用适宜性，对糖皮质激素类药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

血液制剂使用的原则及管理制度

血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。目前，血液是一种稀缺资源，血液制品资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制品可能出现严重不良反应。针对目前我院血液制品临床应用过程中存在的不合理现象，提出以下血液制品临床应用基本原则。

一、血液制剂使用原则

（一）严格掌握适应证和应用指征

血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。

（二）血液制品的选择

年龄较大的儿童，应当尽量选择多种亚型相配根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源合法性。安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。商业来源的血液制品传播疾病的风险最高。

（三）避免输注血液制品的不良反应

在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。

二、血浆源医药产品的管理要求 （一）来源管理

根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。

（二）应用管理

医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。对使用血浆源医药产品进行有效地的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。