维普资讯 http://www.cqvip.com ・６３０・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏ￣ｅｇｅ，２００２，Ｖ０Ｊ．２３，Ｎｏ．６ 胎盘剥离方式与剖宫产术中出血量关系探析 刘翠阳 李淑季 目前，由于主客观因素的影响剖宫产率呈逐年增高趋势， 钟；人工组１．８～３．９分钟，平均（２．９±０．７）分钟。两组无显 剖宫产手术已成为产科的主要手术之一。由于剖宫产手术最 著差别，Ｐ＞０．０５。 主要的并发症是术中及术后出血，而剖宫产术中出血量的多 ２．３ 胎儿大小 自然组２．８５～４．２３ ｋｇ，平均（３．５２± 少不仅直接关系到产妇的预后，而且对新生儿的健康发育也 ０．７）ｋｇ，人工组２．８～４．３９ ｋｇ，平均（３．５７±０．６）ｇ。两组无显 有重要的影响，因此，减少术中出血量，预防术后出血在剖宫 著差别，Ｐ＞０．０５。 产中至关重要。近年对影响出血的因素如高血压、肝病、宫缩 ２．４ 术后２４小时血红蛋白浓度减少量 自然组０．６～ 乏力，巨大儿，出血性疾病，贫血等多有临床报道＿１ ｊ，而胎盘 １．８ ｇ／Ｌ，平均（１．１±０．６）ｇ／Ｌ，人工组１．４～３．７ ｇ／Ｌ，平均 剥离方式对手术出血量的影响鲜有报道。本文总结了我院３ （２．３±０．９）ｇ／Ｌ。两组比较有显著差异。Ｐ＜０．Ｏ１。 年来产科１１９例剖宫产术患者，就其术中胎盘自然剥离和人 ２．５ 术中出血量 自然组２６３～３９６ ｍｔ，平均（３４０±４７）ｍｔ， 工剥离与出血量的关系加以研究分析，旨在减少术中出血量 人工组３８８～７２４ ｍｌ，平均（５３３±１０７）ｍｌ。两组比较有显著差 和预防产后出血，以利于产妇的康复，促进新生儿的健康发 异。Ｐ＜０．Ｏ１。 育。 ３讨论 １ 临床资料 剖宫产术中人工剥离胎盘。子宫不能同步开始收缩，子宫 １．１ 本文１９９例病例均为１９９９年１月～２００１年１２月我院 肌层对螺旋小动脉的扭曲作用减弱，血小板的凝聚时间延长， 产科有剖宫产手术指征的患者，选取病例时有高血压、肝病、 凝血过程减缓，导致子宫胎盘血窦开放，增加术中出血＿３ Ｊ。同 出血性疾病、巨大儿、多胎者等有影响出血因素的患者均加以 时，强行剥离胎盘，胎盘胎膜剥离不全，残留宫腔。影响子宫收 剔除。１１９例患者随机分为胎盘自然剥离组（自然组，下同） 缩，也使得术中出血量增加。因此，术中要等待胎盘自然剥离 和胎盘人工剥离组（人工组，下同）两组。自然组６１例，年龄 娩出。本文资料胎盘剥离自然组出血量为２６３～３９６ｍｌ，平均 ２２～３３岁，平均（２７．１±５．３）岁，孕３８．２～４１．８周，平均 （３４０±４７）ｍｌ。人工组３８８～７２４ ｍｌ，平均（５３３±１０７）ｍｌ，术后 （３９．９±１．６）周；人工组５８例，年龄２３～３３岁，平均（２６．７± ２４小时血红蛋白浓度减少量：自然组０．６～１．８ ｇ／Ｌ，平均 ４．８）岁，孕（３８．１±４１．９）周，平均（３９．８±１．４）厨。术前血红 （１．１±０．６）ｇ／Ｌ，人工组１．４～３．７ ｇ／Ｌ，平均（９２．３±０．９）ｇ／Ｌ。 蛋白浓度：自然组１１３～１４６ ｇ／Ｌ，平均（１２５．６±１１．４）ｇ／Ｌ，人 两组比较有显著差异（Ｐ＜０．Ｏ１）。表明，在剖宫产术中胎儿 工组１１７～１４３ ｇ／Ｌ，平均（１２８．２±１０．７）ｇ／Ｌ。两组患者在孕 娩出后，人工剥离胎盘，术中出血量大，不利于产妇康复，如若 周、年龄、有无贫血等基础资料方面无显著差别，Ｐ＞０．０５， 术中处理不及时．甚至可加大手术危险性，如失血性休克，希 具有可比性。 恩综合征，甚至产妇死亡等不可预料的后果。 １．２ １１９例病例均采用子宫下段横切口术式，术前常规测定 剖宫产术中胎盘自然剥离娩出，不但出血量少，有利于产 血红蛋白浓度，术中记录胎儿娩出时间，胎盘娩出时间及手术 妇康复，减少手术的危险性等优点，而且，并不延长手术时间。 时间。术中胎儿娩出后常规处理脐带，卵圆钳钳夹子宫切缘 因为我们在等待胎盘自然剥离过程中，可以钳夹出血点，理顺 及两角止血，常规宫壁肌注催产素３０ ＩＵ及静注１０ ＩＵ。自然 解剖关系，以利下一步操作，再者，强行剥离胎盘，易造成胎盘 组，等待胎盘自然剥离后，轻轻牵拉脐带由切口娩出；人工组， 胎膜残留，延长手术时间。因而，在剖宫产术中让胎盘自然剥 等待胎儿娩出后，徒手剥离胎盘取出。常规缝合子宫切口及 离娩出整个手术时间并不延长。相反，由于局部止血效果好， 腹壁各层。 术野清晰，解剖关系明了，有利于子宫、腹壁各层的缝合，更能 １．３计算术中出血量。将手术中所有出血，冲洗液，手术器 加快手术进程，有时甚至缩短手术时间，减少产妇痛苦＿４ｊ。本 械及敷料清洗液，手术人员手套清洗液，术后按压宫底排出的 文资料显示胎盘剥离自然组手术时间４１～５８分钟，平均时间 官腔积血，全部收集到吸收瓶中，记录总量。摇匀并测定其血 （４９．３±７．５）分钟；人工组４２～６０分钟，平均（４８．８±８．２）分 红蛋白浓度，术后２４小时测定血红蛋白浓度。 钟。两组并无显著差别（Ｐ＞０．０５）。其次，剖宫产术中胎盘 自然剥离娩出并不明显延长第三产程，文中资料显示胎盘自 术中出血量＝ 亘塑 粟 昌 然剥离第三产程时间为２．０～４．２分钟，平均（３．１±０．９）分 ２结果 钟；而人工组为１．８～３．９分钟，平均（２．９±０．７）分钟。两组 ２．１ 手术时间 自然组４１～５８分钟，平均时间（４９．３±７．５） 无显著差别（Ｐ＞０．０５）。故胎盘自然剥离比人工剥离有明 分钟；人工组４２～６０分钟，平均（４８．８±８．２）分钟。两组无显 显的优点。 著差别，Ｐ＞０．０５。 有作者认为＿５ｊ：产后出血量大于４００ ｍｌ时，其产后红细 ２．２第三产程 自然组２．０～４．２分钟，平均（３．１±０．９）分 胞丧失量十分接近或超过产前红细胞的累计总量，使产妇在 产后长期处于铁质负平衡状态，并易于发生失血性贫血。在 作者单位：黑化集团公司医院 母乳中含有能与铁结合的乳铁蛋白，不饱和的乳铁蛋白具有 邮 编１６１０００ 收藕日期２００２—０２一ｌ７ 较强的抑菌作用，对防止母亲乳腺炎和保护哺乳儿免受肠道 维普资讯 http://www.cqvip.com 齐齐哈尔医学院学报２００２年第２３卷第６期 ・６３１ ・ 新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）１４２例临床分析 周亚梅 １９９５年１月～２０００年８月共收治新生儿缺氧缺血性脑 ２讨论 病１４２例，窒息为主要病因，临床表现即先出现兴奋症状后出 现抑制症状，ＣＴ扫描是ＨＩＥ的重要诊断依据。ＨＩＥ是导致 儿童神经系统伤残和智力发育障碍的重要病因之一，因此早 期诊断，早期治疗，对本病的预后具有重要意义。 １ 临床资料 １．１ 一般资料病例选择自１９９５年１月～２０００年８月，依 一新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）是目前新生儿常见疾病之 ，严重可导致遗留永久性神经损害或死亡。其致病因素本 组最多见，依次为出生时的窒息为主要原因，脑部病变依缺 氧、缺血程度和时间而定，出生后的疾病主要见于呼吸暂停， 严重肺炎，肺透明膜病，心力衰竭，心脏停搏和休克可产生或 加重缺氧缺血程度，使病情加重，其次为手术助产，羊水因素， 宫内窘迫，胎位异常及母亲因素等。ＨＩＥ主要见于有严重窒 息的足月新生儿。 安县人民医院儿科门诊及住院病例共１４２例。男７８例 （５４．９％），女６４例（４５．１％），其中１０１例有窒息史（包括宫内 窒息），７１．１％。Ａｐｇａｒ评分８～２０分２０例（１４．１％），４～７分 本病的发病机理与脑血流改变，即缺氧缺血开始时血压 波动大，脑血流量变化多，而脑血管自主调节功能差，同时血 ７０例（４９．３％），０～３分５２例（３６．６％）。足月儿１２５例 （８８．０％），早产儿１７例（１２．０％）。发病就诊到入院时间，小 于６小时６２例（４３．７％），６～１２小时４２例（２９．６％），１２～２４ 小时２０例（１４．１％），大于２４小时２０例（１４．１％），１４２例内符 合１９８９年济南会议制定的“ＨＩＥ”临床诊断和分度标准进行 诊断。 １．２ 囤生期因素轻度窒息７０例（４９．３％），重度窒息５２例 （３６．９％），窒息大于５分钟１３例（９．２％）。母亲有糖尿病４ 例（２．８％），心肾疾病６例（４．２％），严重贫血５例（３．５％），妊 管壁渗透性增加，产生脑水肿，脑组织代谢异常。缺氧缺血使 细胞膜钙泵和钠泵功能降低，离子渗透性增加而发生膜电位 改变，脑电图和功率谱图出现异常。脑部病变与易感区的关 系，早产儿的易感区在脑室管膜下生发层，足月儿的易感区大 脑皮层。 本病的病理在宫内就开始，生后脑组织的病变仍继续进 展，早产儿主要为出血，足月儿主要为广泛性脑水肿，后期为 坏死和软化，主要在大脑顶颈部，继为脑萎缩。提示对诸因素 的围产儿尽早诊断及治疗。 高征１５例（１０．６％），前置胎盘５例（３．３％），胎盘早剥７例 （４．９％），胎盘功能不全１３例（９．２％），母吸烟２１例 （１４．８％），被动吸烟８９例（６２．７％），宫缩无力２２例 （１５．５％），脐带绕颈、打结、过短１８例（１２．７％），手术产高位 产钳、臀部、胎头吸引不顺利５５例（３８．７％），胎儿有胎粪污 染、羊水吸入４４例（３１．１％），早产儿１３例（９．２％），巨大儿１２ 例（８．５％），母年龄大于３５岁（５．６％），先天性心脏病９例 （６．３％）。 临床主要表现为症状大多出现在生后３天以内，大部患 儿均有窒息史，早期以兴奋症状为主即激惹张力增强，四肢颤 动，呼吸不规则，晚期以抑制病状为主，即意识迟钝，拥抱反射 减弱或消失，肌张力低下，呼吸暂停或昏迷。 ＣＴ扫描是ＨＩＥ的重要诊断手段，从１４２例患儿ＣＴ分析 来看，显示轻度异常３６例（２５．４％），中度异常７３例 （５１．４％），重度异常３３例（２３．２％）其中９０伴有不同程度脑 １．３ ＨＩＥ临床分度 轻度４２例（２９．６％），中度５９例 （４１．５％），重度４１例（２８．９％）。 水肿，轻度脑水肿较多，通常临床上无明显颅内压增高病状， 中度大多有脑水肿，重度更为明显，脑水肿可影响脑血流和供 血，加重脑组织损伤，因此治疗和预防脑水肿是ＨＩＥ治疗中 的重要环节。 １．４ ＣＴ分度 全部病例均在入院后５天内作头颅ＣＴ扫 描，显示轻度异常即低密度超过１个脑叶３６例（２５．４％），中 度异常即低密度超过２个脑叶７３例（５１． ４％），重度异常即普 通度３３例（２３．２％），其中７７例作脑ＣＴ检查伴有不同的脑 水肿，同时存在有蛛网膜下腔出血２３例，脑窒出血１３例，硬 脑膜下出血２５例，小脑出血７例，头颅ＣＴ异常１００％。 作者单位：黑龙江省依安县人民医院儿科 邮 编１６１５００ 收稿日期２００２—０４—２４ 本病的并发病常伴有蛛网膜下腔出血及脑实质出血，在 无ＣＴ设备的条件下，对新生儿有窒息，频抽的患儿，要首先 考虑新生儿窒息的可能，按其处理，即供氧、控制惊厥，治疗脑 水肿、低血压及纠正代谢紊乱。要尽早进行ＣＴ检查．对ＨＩＥ 的早期诊断，早期治疗及预后具有重要价值。但预防重于治 疗，改善脑组织缺氧状态，维持脑的正常代谢，促进意识恢复， 降低死亡率及减少后遗症的发生具有重要意义。 感染具有重要作用。当发生失血性贫血时，不饱和的乳铁蛋 ［２］鲁晓红，黄醒华．副官产率与围产儿死亡的关系［ｊ］．中华妇产科 杂志，１９９４，２９：４５３ 白结合力增加，使其成为饱和的乳铁蛋白，不饱和的乳铁蛋白 浓度下降，降低了其抑菌作用。说明正确估计失血量，减少失 血量，及时治疗，不仅对母体，而且对下一代也具有重要意义。 参 考 文 献 ［１］苏应宽。叶惠男．有关剖宫产的几个问题［Ｊ］．中华妇产科杂志， １９８３。１８：１ ［３］ 凌罗达．施行剖宫产应注意哪三个慢［Ｊ］．实用妇产科杂志， １９９３，９：１３５ ［４］熊庆，张光瑜，陈惠川．农村妇女产后出血危险因素的分析［Ｊ］． 中华妇产科杂志，１９９４。２９：５８２ ［５］ 田雪萍．产科出血性疾病［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８５：１００
