・ ２１４４・ 西部医学２０１０年１１月第２２卷第ｌｌ期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｎｏｖ ２０１０，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．１１ 外科Ｉ类切口围手术期预防性 使用抗茵药物的调查 牟 洪 ，杨思芸。，苏 强 ，张 萍 （１．珙县人民医院药剂科，四川珙县６４４５００；２．南充市中心医院药剂科，四川南充６３７０００） ［摘要］ 目的 了解某医院的甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术３种清洁手术预防性使用抗茵药物的情况，评价 其合理性，为临床合理应用抗茵药物提供依据。方法回顾性调查３种清洁手术病例１０４例，填写患者基本情况和抗茵 药物使用情况调查表，对预防用药适应证、用药品种、联合用药、给药时机及持续时间进行统计分析。结果 ３种清洁手 术均预防性使用抗茵药物，使用率为１Ｏｏ ；使用的抗茵药物涉及６大类１０个品种，居前三位的品种依次为头孢硫脒３５ 例次（３０．７ ）、萘夫西林２６例次（２２．８ ）、头孢唑啉１２例次（１０．５％）；术前２ｈ内首次使用抗茵药物有８８例（８４．６ ）， 术后首次用药者１６例（１５．４％）；术后用药时间＞３ ｄ者５Ｏ例（４８．１ ）；单一用药者１００例（９６．２ ），二联用药者４例 （３．８ ）。结论 该院３种清洁手术预防性用药仍存在指征把握不严、抗茵药物品种高选、用药时机不当及疗程过长等 问题，有待进一步规范化管理。 ［关键词］ 甲状腺手术；乳腺手术；疝气修补术；清洁手术；抗茵药物；预防使用 ［中图分类号］Ｒ ９７８．１ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１６７２—３５１１（２０１０）１１－２１４４—０３ Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓ ｉｎ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ Ｉ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ＭＵ Ｈｏｎｇ ，ＹＡＮＧ ＳＦｙｕｎ ，ＳＵ Ｑｉａｎ￣，ｅｔ ａｌ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＧｏｎｇｘｉａｎＰｅｏｐｌｅ’ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｙｉｂｉｎ ６４４５００，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ； ２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ｎａｎｃｈｏｎｇ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｃｈｏｎｇ ６３７０００，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｔｙｐｅ Ｉ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏ— ｍｙ，ａｄｅｎｏｍａｍｍｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｂｙ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｓｔｕｄｙ，ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｈｉｓｔｏｒｉｅｓ ｏｆ １０４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｉ００ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ Ｉ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｐｒｏｐｈｙ１ａｃｔｉｃａｌ】ｙ．Ｔｈｅ ｔｏｐ ３ ａｎｔｉ— ｍｉｃｒｏｂｉａｌ ａｇｅｎｔｓ ｏｎ ｔｈｅ ＤＤＤｓ ｌｉｓｔ ｗｅｒｅ ｃｅｆａｔｈｉａｍｉｄｉｎｅ（３５ｃａｓｅｓ，３０．７ ），ｎａｆｃＩＩ１ｉｎ（２６ｃａｓｅｓ，２２．８ ）ａｎｄ ｃｅｐｈａｚｏｌｉｎ（１２ ｃａｓｅｓ，１０．５ ）．Ｔｈｅ ２ ｈ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｉｒｓｔ ｔｉｍｅ ｕｓｅｄ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ８８ ｃａｓｅｓ（８４．６ ）．Ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｉｒｓｔ ｔｉｍｅ ｕｓｅｄ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ １６ ｃａｓｅｓ（１５．４ ）．Ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ＞３ ｄ ５０ ｃａｓｅｓ（４８．１％）．Ｔｈｅ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌｓ ｕｓｅｄ ｉｎ ｓｉｎｇｌｅ ｋｉｎｄ ａｎｄ ｔｗｏ ｋｉｎｄｓ ｗｅｒｅ １００ ａｎｄ ４ ｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ ｕｓｅ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉ— ａｌｓ ｆｏｒ ｔｙｐｅ Ｉ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｉｓ ｈｏｓｐｉｔａ１ ｉｓ ｓｅｖｅｒｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ；Ａｄｅｎｏｍａｍｍｅｃｔｏｍｙ；Ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ；Ｔｙｐｅ Ｉ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；Ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ； Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ Ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ 甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术为外科常见３ 种Ｉ类切口清洁手术（以下简称３种清洁手术），其手 术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及 呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器 官，通常不需预防使用抗菌药物【１］。卫生部２００９年出 使用提供参考。 １资料与方法 随机抽查某院普外科２００９年４月～２０１０年３月 ３种Ｉ类切口清洁手术病历１０４例，其中乳腺手术３８ 例，甲状腺手术３５例，疝气修补术３１例。采用回顾性 调查方法，填写设计好的调查表，其内容包括患者所 属科别、病例号、姓名、性别、年龄、入院时间、临床诊 断、用药目的、手术名称、手术开始时间、手术结束时 台的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知》Ｌ２ 中再次强调医疗机构要重点加强Ｉ类切口手术 预防使用抗菌药物的管理和控制。为了解某医院３ 种清洁手术预防使用抗菌药物的合理性，笔者回顾性 调查分析了该院普外科３种Ｉ类切口清洁手术预防性 使用抗菌药物情况，以期为进一步规范抗菌药物合理 间、术前用药情况、用药时机、术中追加、抗菌药物使 用情况、用药前后实验室检查、溶媒、药物选择、用药 途径、联合用药及禁忌症进行逐项记录填表。以《抗 西部医学２０１０年１１月第２２卷第１１期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｎｏｖ ２０１０，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．１１ ・ ２１４５・ 菌药物临床应用指导原则》叫和卫办医发Ｅ２００９￣３８ 号嘲文件为指南，制订预防性应用抗菌药物合理性评 价标准，进行统计分析，见表ｌ。 表１ ３种清洁手术预防性抗菌药物合理应用评价标准 Ｔａｂ １ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒａｔｉｏｎａｌｉｔｙ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉ。 ｂｉｏｔｉｃｓ ２ 结果 ２．１一般情况 １０４例手术患者中，男３０例，女７４ 例，最大年龄７５岁，最小年龄４岁，平均年龄３８．７岁。 青霉素过敏者４例，磺胺类过敏者２例；７０岁以上６ 例，高血压Ｉ例，糖尿病１例，所有患者手术后体温基 本正常；住院时间最长２２天，最短２天，平均住院时间 １２天；给药途径均为静脉滴注，溶媒选择均为０．９ 氯化钠注射液，量为５０～１００ ｍｌ。 ２．２抗菌药物的使用情况 ３种清洁手术预防性使 用抗菌药物１０４例共１ｌ４例次，涉及６类１Ｏ个品种， 见表２、３（前５个品种）。１０４例３种清洁手术患者预 防性使用抗菌药物单一使用的１００例（９６．２ ）；联用 药的４例（３．８ ）。３种清洁手术患者首次预防性术 后抗菌药物使用时间见表４。 ３讨论 ３．１抗菌药物预防性应用的指征 甲状腺手术、乳 腺手术、疝气修补术为Ｉ类切口手术，《抗菌药物临床 应用指导原则》明确规定，Ｉ类切口手术通常不需预防 应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手 术范围大、时间长、污染机会增加，手术涉及重要脏 器，异物植入手术，高龄和免疫缺陷者等高危人群 ］。 本次调查的１０４例患者中均使用了抗菌药物（包括高 危因素的患者８例，其中７Ｏ岁以上６例、高血压１例、 糖尿病１例），除８例高危人群外，其余均有悖于Ｉ类 切口清洁手术不需使用抗菌药物进行预防性应用的 表２抗菌药物使用类别及频率 Ｔａｂ ２ Ｖａｒｉｅｔｙ ａｎｄ ＤＤＤｓ ｏｆ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ 理论，预防用药方面存在较明显的扩大预防用药范 围。究其原因，部分医生认为基层医院的无菌条件难 以达到所要求的高度，没有认识到抗菌药物不能替代 严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作，将预防性使 用抗菌药物视为预防术后感染的有效方法；另外，复 杂的医疗环境使医生担心不预防性用药或缩短用药 时间，一旦发生感染，会引起医疗纠纷，因而习惯性、 依赖性应用抗菌药物。 表３主要抗苗药物品种聂频率 Ｔａｂ ３ Ｖａｒｉｅｔｙ ａｎｄ ＤＤＤｓ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ３．２ 预防用药品种的选择和联合应用 预防围手术 期感染选用抗菌药物时要根据手术类型常见致病菌、 抗菌药物的抗菌谱及手术部位与抗菌药物组织浓度 分布特点选择抗菌谱广、杀菌力强、组织渗透性良好、 不良反应少并具有适当的成本效益比的药物口］。Ｉ 类切口手术感染的病原菌多为金葡菌、凝固酶阴性葡 表４抗菌药物使用时间［例（×１０～：）］ Ｔａｂ ４ Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ 萄球菌，药物的选择应以第１代头孢菌素头孢唑啉或 头孢拉定为主，对青霉素过敏的患者，可选用克林霉 素 “］。本次调查结果显示，品种高选的现象仍然存 在。该院Ｉ类切口手术预防用药中，使用头孢唑啉１２ 例次（ＩＯ．５ ），而更多选用价格较高的第一代头孢菌 素如头孢硫脒３５例次（３０．７ ９／６）、头孢替唑１１例次（９． 西部医学２０１０年１１月第２２卷第１ｌ期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｎｏｖ ２０１０，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．１１ ６ ）。萘夫西林系耐酸耐酶的半合成青霉素，适用于 用药均超过３ ｄ，其中３～５ ｄ有４０例（３８．５ ），５ ｄ～ ７ ｄ有６例（５．８ ），＞７ ｄ有４例（３．８ ）。说明３种 Ｉ类切口清洁手术存在用药时间过长的现象。有研究 证实 ］，规范化的短程用药方案在预防手术部位感 染的效果上与长时间用药方案无显著性差异，手术后 继续用药数天，并不能进一步减少感染发生的机会， 反而容易导致耐药菌产生和机体二重感染发生，同时 增加患者的经济负担。 ４ 结论 青霉素耐药的葡萄球菌感染及其它对青霉素敏感的 细菌感染，血清半衰期短；头孢他啶为第３代头孢菌 素，主要用于Ｇ一杆菌；而头孢美唑和哌拉西林／他唑 巴坦分别系头霉素类抗生素、ｊ３一内酰胺加酶抑制剂，这 些品种对Ｉ类切口清洁手术术前预防用药病原菌针对 性都不强，且费用较高，通常不作为手术的推荐预防 性用药。 《抗菌药物临床应用指导原则》规定：单一药物可 有效治疗的感染，不需要联合用药。联合用药的目的 清洁手术抗菌药物预防性应用仍存在指征把握 不严、抗菌药物品种高选、用药时机不当及疗程过长 等问题；也反映出在预防术后感染的问题上，临床医 师对抗菌药物过分依赖。对此，医院应进一步加强对 是增强疗效，延缓或减少耐药性的产生，同时使用时 各种药物应用剂量减少，降低毒性反应。调查发现，２ 例甲状腺手术，１例乳腺手术、１例疝气修补术分别予 以头孢硫脒、萘夫西林、阿齐霉素联合奥硝唑治疗，上 述三种手术均为Ｉ类切口手术清洁手术，一般无厌氧 清洁手术围手术期抗菌药物的使用管理，规范临床用 药行为，使抗菌药物的应用更加安全、有效、合理。 【参考文献】 ［１］ 中华人民共和国卫生部．抗菌药物临床应用指导原则Ｅｓ３．卫医发 Ｅ２ｏｏ４１２８５号． ［２］ 卫生部．卫生部关于抗菌药物Ｉ临床应用管理有关问题的通 知［ｓ］．卫办医政发Ｅ２ｏｏ９ ３３８号． 菌感染，可不使用硝基咪唑类药物。 ３．３ 预防用药应把握时机 有效预防用药的关键在 于给药时间。目前推荐Ｉ类切口手术者预防性使用抗 菌药物时，应在术前０．５～１ ｈ或在麻醉诱导开始时静 脉给药，若手术时间长（＞３ ｈ），术中失血量大（＞１５００ ｍ１），应于术中追加用药１次，以期在整个手术期间， 血液和组织中的抗菌药物保持有效的杀菌浓度ｎ］。 过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预 防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染 或定植的时间，同样难以达到预期效果。表４显示， 术前２ｈ内首次使用抗菌药物有８８例（８４．６ ），而术 后首次用药者１６例（１１．４ ），尚须进一步规范。 ３．４ 预防用药应控制用药时间 对于清洁手术总的 预防用药时间不超过２４ ｈ，个别情况可延长至４８ ｈ， 手术时间较短（＜２ ｈ）的清洁手术，术前用药一次即 可［１］。本次调查的１０４例病历有５０例（４８．１ ）预防 Ｅ３］姜华，王睿．预防围手术期感染抗菌药物的合理应用ＥＪ３．中 国医院药学杂志，２００１，２１（２）：１０４． Ｅ４］《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组．应用抗菌 药物防治外科感染的指导意见（草案）ⅡＥＪ］．中华外科杂志， ２００３，４１ ７）：５５２． Ｅ５］陈树明，林颖，李军，等．Ｉ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防 性应用规范的制定与实施效果监测［Ｊ］．中国药房，２００５，１６（１）： ４９． Ｅ６３ 黎沾良．合理应用抗生素预防疝和腹壁外科手术部位感染［Ｊ］．外 科理论与实践，２００２，７（６）：４１５． （收稿日期：２０１０—０６—３０；编辑：陈舟贵） （上接２ｌ４３页） Ｅ６３ 蒋 霞，黄晓清，杨玉芳，等．我院儿科门诊中成药应用情况分析 ［２］窦晨辉，万毅刚，孙伟，等．中药延缓慢性肾脏病进展的机制ＥＪ３． ［Ｊ］．中国药物应用与监测，２０１０，７（１）：３２． 中国中药杂志，２００９，３４（８）：９３９． Ｅ７］张志强。黄兵．我院２００８年肿瘤药房中成药用药分析［Ｊ］．中国药 物应用与监测，２０１０，７（１）：３４． ［３３赵 毅，张显林．通心络胶囊对糖尿病肾病患者血浆内皮素的影响 口］．中国中西医结合杂志，２００５，２５（２）：１３３． ［４］冯杰，宋金芳，张锐．单味中药及中成药治疗肾病综合征的概 Ｅ８３ 陈瑛．海昆肾喜胶囊对慢性肾脏病患者肾小管功能的影响ＥＪ］． 中成药，２００９，３１（５）：６８２． 况ＥＪ］．中医药学刊，２００６，２４（６）：１８８５． Ｅ５３金仲达，曹向东，张文军．中药为主治疗ＩｇＡ肾病４３例［Ｊ］．中国中 西医结合肾病杂志，２００２，３（５）：２９６． 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