（20 年 季）
姓 名 籍 贯 入学时间 班级职务 所在学习点 工作单位 邮 箱 性 别 民 族 学 号 班 级 联系电话 职务/职称 有无考试违纪作弊行为 出生年月 政治面貌 课程平 均成绩 此处贴一寸 彩色免冠照片 推荐理由： 学生签名： 年 月 日 班主任评语： 班主任签名： 年 月 日 开放教育学院意见： 同 意 推 荐 开放教育学院（公章） 年 月 日 学校意见： 同 意 推 荐 杭州广播电视大学（公章） 年 月 日 注：1.用签字笔填写，字迹清楚。
2.“有无考试违纪/作弊行为”和“课程平均成绩”由班主任填写。
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