住院病历质量控制评分表

重点要求 （2分）告知委托书 （10分）知情同意书 检查内容 抽两份病历，告知委托书项目不齐全，委托人变化未及时变更等不符合规范要求，每份扣一分 抽5份手术病历对于手术前、创伤性操作前、麻醉前、输血前签署知情同意书的记录，发现1例未签署书面同意则扣2分。 扣分依据 得分 （10分）病历书写医师资质 抽5份病历，查病历书写医师资质，发现1例无资质医师书写病历，则扣2分。 （10分）手术安全核查记录 抽5份手术安全核查记录，发现1例未填写则扣2分。 （5分）手术风险评估 （9分）会诊病程记录 抽5份病历查手术风险评估的记录，每缺1份扣1分。 抽2份会诊病历，病程记录未反映会诊意见及执行情况，每份扣4.5分。 抽2份抢救病历，⑴抢救记录内容应当完整，包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。内容不完整，每份扣2分。⑵记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）。未在抢救结束后6小时内完成，每份扣1分；未精确到分钟，每份扣1分。⑶放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字，每份扣1分。 抽2份病历，大型检查（CT、MRI等）未写明指征、检查结果未在病程记录中记录及分析，每份扣1分。 抽2份病历，贵重药物未写明指征，每份扣2分。 抽2份疑难病历，对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。内容不完整则每份扣3分。 抽2份危重病历，危重病历无副主任以上职称医师连续三天查房记录；危重病例主任（副）第一天查房记录未反应当前主要矛盾和解决矛盾的途径、措施、方法。内容不完整则每份扣3分。 抽2份有创操作记录，有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应在，术后注意事项是否向患者说明，操作医师签名。应当在操作完成后即刻书写。内容不完整则每份扣3分。 抽5份病历，未规范修改者，每处扣2分，扣完为止。 抽查门诊病历各5份，记录项目不齐全，每份扣2分。 贯彻落实《病历书写基本规范》（100分） （10分）重大抢救记录 （2分）大型检查病程记录 （4分）贵重用药病程记录 （6分）疑难病例讨论记录 （6分）危重病例主任查房记录 （6分）有创操作病程记录 （10分）病历规范修改 （10分）门急诊病历