编号：D-01-00-03
工程名称 施工单位 单位（子单位）工程名称 分项工程名称 工程数量 分包单位 项目经理 分包项目经理 分部（子分部）工程名称 验收部位 技术负责人 制表人 检查结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测 点数 合格 点数 合格率 （%） 施工质量验收规范的规定 项 目 主控项目 1 一 2 般 项 3 路床纵断高程（㎜） 路床中线偏位（㎜） 路床宽度（㎜） 边坡（%） 平均合格率（%） 施工负责人 施工单位 检查评定结果 +50、-100 ≤30 不小于设计值+B 不陡于设计值 规定或允许偏差 1 上边坡必须稳定，严禁有松石、险石。 目 4 交方班组 接方班组 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日
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