・学术讲座・Ａｃａｄｅｍｉｃ Ｌｅｃｔｕｒｅ・ １６６ 腹部闭合性损伤的研究进展 陶瑞雨 余稳稳’ 闫开旭 李洪涛 苏琳 刘宏斌 、 Ｉｌ１人 第 院普外科（甘肃 兰州 ７３００３０） 、 州Ｉ 、 ｌ１Ｉ总 通外科 （甘肃 兰州 ７３００５０） 【关键词】腹部损伤・失皿性休克・闭合性损伤 【中图分类号】Ｒ６４１ 【文献标识码】Ｂ ｄｏｉ：１Ｏ ３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—９９０５．２０１７ ０２ ０２７ 【文章编号】１００９—９９０５（２０１ ７）０２—０１６６—０３ 腹 Ｉ５损伤１ＩＪ 分乃５ｔ：放 Ｉ 合性两人类，腹部 种原因（ 机械性 改变址仃效 容 急 Ｊ减少， 敛 织低 、尢 闭合 １１：４￣ｉ伤址指ＪＪｌ』 受到外 ｆ，ｊ 钝 铽代酣 ＪＪｌ】、乳酸胲ｒｆｔ 、 濉 （１ｙｓｆｕｎｃｌｉ￣）ｌ１ ｓ） Ｉｌｄｌ＇ｏｎｌｅ，ＭＯＩ）Ｓ） Ｉ： 伤／艾Ｉ Ｊ、Ｊ 索 Ｉ Ｊ失ｍＬ。Ｐｔ 妃 打。ｆ 、４，ｔ挫、挤ＪＫ ）所造成ｎ勺 腔【Ｊ、Ｊ ｉｌｌ ｌ、； 的损 ｆ ，最终 敛多器 一功能障褂综 ｆｌｌ！（１１ｍｌｉｉｐｌｅ…，ｇａｉｉ 发牛时，ｆＪ【 ｍ现ｆ ｆｊｆ】 的Ｉ）ｆ 求 疝，休兜 ： 合性损伤常 坠落、碰掉、冲击、挤 、 打等 Ｊ所致 悛郎 合 Ｐｌｑｌ，ｉ伤中常 受拟内脏 一『干Ｊ合 愎部拟 一般不 组 依次址怦、肾、ｄ＇ＪＪＤ、盱、肠系怏 『大Ｊ毒采ｍ 仍然仃 ，Ｊｉ 『］＿ｍ浆ｌ Ｊ、ｊ的内 索水、 ｊ休克帧 ＩＵＪ 相火 饥体发 火 性休 【Ｉｌｆ，ｍ 【Ｉｌ某些 胞 了血『１ ＴＮ 、、 Ｎ一 、Ｉｌ广ｌ、Ｉ１ 一６、ＩＩ 一｝｛ 的水、 『』】｛，￣＿Ｊ－ｉｆ ＪＪＩＪ，这些钏胞 过程 Ｉ 参 ｊ ｒ休兜的发Ｊ陡 机仆的免嫂 Ｉｌｊ＝况下，这 细胞ｌＮ厂 伤他折慨腔 质 脏 坝ｆ’ｊｆｆ】卒腹脏器 伤。实 般较多， Ｉ起个＝ 多 质 ｌ＋ｌｃＩ／！ ｉｔｆ３ｒ＿Ｆ损伤ｉ－： ＆现为川｛ ，腹膜炎 ｝纠！ｌｌ！＿，心暂火 ｝ Ｉ织潦汴 址，导致休范 而 脏器损ｆ ）ｊ 导致 急 悛膜炎．…ｍ・般 多，心 表现为Ｉ复邮剧烈 防御功能， ｊ机体发，ｆｉ创ｆ，ｊ、感染、休范时，这 就人｝ Ｉ，ｌ ＪＪ ，刈‘ ｌ仆Ｊ ： ／ｆ 币ＩＪ影 ４ １，ｌ：，Ｉ畸 Ｉ！ 『『Ｉｊ ＿卜，『大Ｊ忐索址引起 述 子 成增ＪＪｌＩ的 火ｍ性休 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个密闭的腔隙，腹内压为０或略低于大气压 ，虽 然腹腔的容量有扩展性，但总体仍然有限ｌ５，任何因 素导致其容积减小或内容物增加都可使腹腔压力升 高，临床上≥１０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）称为Ｉ— 用，降低了肾小球滤过率。还有肾素一血管紧张素一 醛固酮系统激活，增加了体循环和肾脏循环阻力， 进一步导致肾脏功能受损。中枢神经系统：腹内压 ． ， ＡＨ，超过２５ ｍｍＨｇ并合并器官功能障碍则称为 ＡＣＳ。腹腔压力的测量方法可分为直接测幢和问接 增高导致胸内压升高，升高的胸内压使颈静脉血流 受阻，颅内血流回流不畅，颅内淤 ，颅内动脉灌注 测量两种 前者是有创性的方法，即在腹壁切口置 入测量导管直接测最，根据水柱的高度直接读出压 力，所以这种方法常．『＝＿ｆ】在手术后。后者一股通过测 不足，颅内缺氧，脑组织水肿，导致中枢神经系统功 能受损。ＡＣＳ的“二次打击”作用：近来在ＡＣＳ、全身 炎症反应综合征（ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ）和ＭＯＤＳ之Ｊ１＝ｊ】的关系研究方面取得 量膀胱、胃、直肠、腹腔内静脉壁等压力来代替腹腔 内压力。最常用的是测量膀胱内的压力来了解腹腔 了丰富的成果，研究表明ＡＣＳ可看作是导致ＭＯＤＳ 压力 ，但是膀胱内压力能否准确代表腹腔内压力， 各位学者的观点并不统一，Ｆｕｓｃｏ等。认为Ｉ１１ｊＪ接测 膀胱内压力可准确反映腹内压，而Ｊｏｈｎａ等 认为 膀胱内压力与腹腔内压力不具有相关性。尽管学术 的第二次打击，是导敛ＭＯＤＳ的一个因素，是 早期的Ｍ０ＤＳ： ３腹腔闭合性损伤的治疗 腹腔出血的治疗方法有很多，例如手术、介入 界观点不一，但是用膀胱内压间接反映腹腔内压力 仍然是大多数医院普遍采用的方法。当患者因腹腔 出血引起ＩＡＨ或者ＡＣＳ时，机体会发生以下病理 生理变化，心血管系统：随着腹【人】压的增高，膈肌会 向上膨胀，引起胸腔压力的增加，降低了心室的顺 应性，减少心脏的有效输出量；同时，增加的胸腔内 压和腹内压会压迫上下腔静脉和门静脉使回心ｍ 量减少，降低心输出量．更加重了机体因为失血而 引起的休克。呼吸系统：增高的腹内 通过膈肌传 导至胸腔，压迫肺组织，使肺在吸气时膨胀不全，肺 栓塞、腹部加压等。当腹腔出血量较少，短时问内可 自行止血者无需特殊处理，但一定要严密观察患者 病情变化，以防再次出血，当腹腔大出ｍ可能或者 已经引起失血性休克时，应迅速，Ｉ：放ｌ～２条深静脉 通道 ，快速滴注平衡盐溶液和人 胶体液，其中快 速胶体液更容易恢复血管内容量干“维持血流动力 学的稳定，同时能维持胶体渗透压，持续时间也较 长，一股认为，维持血红蛋白浓度在１００ ｇ／Ｉ 、红细胞 比容在３０％更有利于内脏的微循环灌注和氧气供 应 。循环支持主要依靠补允ｍ容量，严禁在血容量 没有恢复之前使用升压药 。如疾病诊断和出血部 位明确，在补充足够的血容量、病情稳定的情况下 尽早手术治疗。出血量越大，出血时问越长，患者就 的顺应性和功能余气量降低，同时肺组织受压，降 低了肺组织毛细血管血流，肺泡无效腔增加，ＣＯ：清 除能力降低，通气血流比例失调。胃肠系统：腹腔１人Ｊ 器官对腹内压增高最敏感，研究表日Ｊｊ，腹内压增高 至１０ ｍｍＨｇ时，肠系膜和肝脏 流开始减少，当腹 越容易发生ＩＡＨ或者ＡＣＳ。ＡＣＳ的治疗关键是尽早 诊断，及时采取腹腔减压措施 、Ｃｈｅａｔｈａｍ等“’根据 腹内压的高低将ＡＣＳ分为４级，腹内压达ｌ０～ｌ４ ｍｍＨｇ为Ｉ级，１５－２４ ｍｍＨｇ为Ⅱ级，２５－３５ ｍｍＨｇ为 内压增高至２０ ｍｍＨｇ时，除了肾Ｅ腺以外，腹腔内 脏器和腹膜后器官血流都会发生明显减少。ＩＡＨ使 肠系膜静脉受压，静脉血流受阻，导致肠管水肿，水 肿的肠管进一步加重了ＩＡＨ，形成恶性循环。ＩＡＨ Ⅲ级，＞３５ ｍｍＨｇ为Ⅳ级 根据此分级，黎介寿 。认为 当腹内压Ｉ级时无须处理；Ⅱ级时要严密监护，若已 压迫肠系膜动脉，使肠管灌注不足，导致肠黏膜屏 障功能受损，细菌移位至腹腔，导致严重的腹腔感 染、脓毒血症甚至死亡。同时增高的腹内压压迫肝 动脉和门静脉使入肝血流减少，致肝细胞受损，乳 出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高，则可视具体情 况采用保守或不同方式进行减压；Ｉｌｌ级一般需要进行 手术减压；Ⅳ级则需要立即行腹腔减压术。腹内压Ｉ、 Ⅱ级当保守治疗不能有效降低腹内压，或者腹内压有 酸清除率下降、凝血因子合成减少等，加重出血。肾 脏系统：当腹内压升高到１５ ｍｍＨｇ时，即使患者血 压正常，也会出现少尿，而有时少尿足患者腹内压 进行性升高时应立即手术开腹减压治疗 发ＡＣＳ时，取得了良好的效果 。 。同时有 研究显示，腹腔置管灌洗引流术治疗急性胰腺炎并 另外任彦顺等 报道，腹部外加压治疗家兔腹 部闭合性损伤大出血，实验兔的存活时问与单纯创 伤组比较有明显延长。郭兴等 报道９５例腹腔出 升高的最早表现。其肾脏功能受损的机制是多方面 的，可能是肾前性的，也可能是肾性的。升高的腹内 压降低了心输出量，减少＿ｒ肾脏血液灌注，除此之 中国现代普通外科进展２０１７年２月 第２０卷 第２期 血患者，腹部外加压治疗组腹腔出血量和死亡率都 明显低于￣ｂ－Ｄｕ压组，而两组的ＡＣＳ发生率兀明显差 ９】段学 腹腔出血的处理原则【Ｊ】．一ＩｌＩ 实Ｊｌ Ｊ外科杂志，１９９７，１７ （７）：３９９—４００． 异。说明在腹部闭合性损伤大出血的现场急救处理 １６８ １ ０１ Ｃｈｅａｔｈａｍ ＭＩ Ｗｈｉｔｅ ＭＷ．Ｓａｇｒａｖｅｓ ＳＧ，ｅｌ ａ１．Ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐｅｒｔｈ－ ｓｉｏｎ ｐｒｅｓｓｍ’ｅ：ａ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｐａｒａｍｅｔｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｔ‘ｉｎｔ１．ａ－ａｂ－ 中，使用该方法在院外急救中有可能延长创伤出血患 者的生存时间，为患者争取到院内抢救治疗的机会。 ｄｏｍｉｎａ１］ｔｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２０００．４９（４）：６２１－６２６，６２６－６２７． １１】Ｍｅｎｔｕｌａ Ｐ．Ｈｉｅｎｏｎｅｎ Ｐ，Ｋｃｍｐｐａｉｎｅｎ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓ— ｓｉｏｎ ｆｏｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｃｏｍｐｍ＇ｔｍｅｎｔ ｓｙｎｄｒｏｎｕ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａ（・ｔｉｌｅ ｐａｎ（’ｒｅ— ａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２０１Ｏ，１４５ｔ８）：７６４—７６９． 参 考 文 献 【１Ｉ陈孝 汪建、 ．外科 ：【Ｍ１一ｔ京：人民１ 生出Ｊ￣ｉｔ：，２０１３：３３２． Ｉ２ｌ Ｊｉａｎｇ Ｊ．Ｂａｈｒａｍｉ Ｓ．Ｉ，ｅｉｃｈｔｆｒｉｅｄ Ｇ，ｃｔ ａ１．Ｋｉｎｅｔｉｃｓ ｏｆ ｅｎｄｏｔｏｘｉｎ ａｎｄ ｔｕｍｏｒ ｎｅｃｍｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ｉｎ ｐｏｒｔａｌ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ 【ｌ２】Ｄｅ Ｗａｅｌｅ－ｌ‘１．Ｄｅ ｌ，ａｅｔ Ｉ，Ｍａｌｂｒａｉｎ ＭｌｌＪ．Ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ａｈｄｏｍｉｌｌａｌ ｃｏｎｌｐａｒｉｍｅｎｔ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ。２０１６，４２（６）：ｌ０６８－ ｌ０７０． １ ｌ ３１ Ｌｅｐｐａｎｉｅｍｉ Ａ Ｍｅｌｌｔｕｌａ Ｐ．ｔｌｉｅｎｏｎｅｎ ｌ’，ｅｌ ａ１．Ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ ｈｔｐａｒｏｓ— ｔｏｍｙ ｉｓ ｆｅａｓｉｂｌｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｈ（１ａｍｉｎａｌ ｅｏｎｌ— ｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ［ｄ］．Ｗｎｒｈｌ Ｊ Ｅｍｅｒｇ Ｓｕｒｇ．２００８．３（１）：６． ａｆｔｅｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｓｈｏｃｋ ｉｎ ｒａｔｓ［］．Ａｎｎ ｊＳｕｒｇ，１９９５．２２１（１）：１０（Ｏ１０６． １３ｌ朱华柏；，周１ｉ淑．失ｓｌｉｔＣｋ休克的，Ｉ寸理生理及治疗研究进腱【Ｊ】．中华 创伤杂志，２０００，１６（７）：４４６—４４７． Ｉ４ｌ Ｂｒａｄｌｅｙ—Ｓｔｅｖｅｎｓｏｎ Ｃ．Ｖｙａｓ Ｈ．Ｉｎｌｒａ－ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ａｔ）ｄｍｎｉｎａＩ ｃｏｎｌｐａｒｔｌｎｅｎｔ ｓｙｎｄｒｎｍｃ【Ｊ】．Ｃｕ￣ｅｎｔ Ｐａｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００４，１ ４ （３）：Ｉ９Ｉ一１９６． 【１ ４】Ｃｒｅｓｓｗｅｌｌ ＡＢ．Ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｎｔｍｉａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａ—ａＭｍｎｉｎａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｎｎ ａｎｔｉ ｔｈｅ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｃｏｎｌｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｙｎｄｒｅｍｔ， ．Ｓｕｒｇｅｉ７， ２０１３，３１（１ １）：５８２—５８７． 【１５］张庆凯，候振科，罗鹏，等．腹腔 管灌洗治疗重症急性胰腺炎 并发腹腔问隔窜综合征【Ｊ】．『ｆｌＩ同现代湃通外科进腱．２０１０，１３（５）： ３９７－３９８． Ｉ５Ｉ黎介好．急性腹腔ＩｈＪ 综合征及其护理 ．中华护理杂志，２００７，４２ （３）：２０９—２１ １． 『１６】任彦顺．杨蕾，何光明，等．腹腔外ＪＪｕ 治疗ＩⅥ台性腹部创伤大出 血的实验研究【Ｊ】．中【茸普通外科杂志，２００７，１６（１２）：ｌ １９５一ｌ １９６． １６『Ｆ＇ｕｓｃｏ ＭＡ，Ｍａｒｔｉｎ ＲＳ，Ｃｈａｎｇ ＭＣ．Ｅｓｔｉｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｌａ—ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｂｙ ｂｌａｄｄｅｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｎｌｃａｓｕｒｅｍｅｎｔ：ｖａｌｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄｏｌ一 【１７１郭必，张欣．马立新．腹部外加压治疗腹腔ｊＵ血技术研究【Ｊ】．实用 临床医药杂志，２ＯｌＪ，ｌ５（Ｉ９）：７６—７７． ０ｇｙ ．Ｊ Ｆｒａｕｎｍ，２００１，５０（２）：２９７—３０２． ｆ７ ｌ Ｊｏｈｎａ Ｓ，Ｔａｙｌｏｒ Ｅ，Ｂｒｏｗｎ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｙｎ— ｉｉｒｌａｎｅ：（｜ｔｉｃｓ ｉｎｔｒａ——ｃｙｓｔｉｃ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｒｅｆｌｅｃｔ ａｃｔｕａｌ ｉｎｔｒａ—－ａｂｄｍｎｉｎａｌ ｐｒｅｓｓｔｉｒｅ Ａ ｐｒｏｓ１）ｃｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｉｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，１ ９９９，３ ．【ｌ８】郭兴．腹部外加雎在闭合性瞍部损伤腹腔出血治疗【｝ｌ的应川【Ｊ】． 巾闲现代普通外科进展，２０１ ｌ，】４（７）：６５０—６５１． （收稿日期：２（）１６－０１—１４） （６）：１３５—１３８． （本文编辑：周立波；技术编辑：孔晖） 『８ｌ Ｂｎｔｈａ ＡＪ，Ｍｎｏｒｃ ＦＡ，Ｍｎｏｒｅ ＥＥ．ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｉｎｊｕｒｙ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｐｒｉｍｉｒｉｇ ａｎｄ ａｃｉｉｖａｌｉｏｎ：ａｌｌ ｅａｒｌｙ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｗｉｎｄｏｗ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９５．Ｉ１ ８（２）： ３５８—３６４．３６４－３６５． 欢迎投稿，欢迎订阅 ２０１７年《中国现代普通外科进展》
