（2022年参考新格式）
本人姓名： ，身份证号： ， 系 之 。 本人承诺：死者 ， ，身份证
号： ，于 年 月 日在 去世，此次申领 去世后丧葬抚恤待遇是家庭成员共同商议，一致同意由我作为家庭代表办理，以上陈述与事实相符。在申领丧葬抚恤待遇后，如出现丧葬抚恤待遇申领的任何纠纷，贵单位不需承担任何法律责任，申领待遇所产生的一切后果由本人承担。特此承诺！
附：承诺人身份证复印件（经办人员需查验原件）
承诺人姓名： （手印）
承诺时间：
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