甘肃省保健食品生产企业

受理编号： 受理日期： 年 月 日

甘肃省保健食品生产企业

GMP审查申请书

申请单位：

申请日期：

甘肃省食品药品监督管理局制

保健食品生产企业GMP审查申请书填写说明

1、本申请书由申请者填写后报送省政务大厅甘肃省食品药品监督管理

局政务受理窗口；

2、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格

处以“无”字填写； 3、审查范围填写剂型。

4、所有申报资料必须用A4纸打印，标明申报资料目录及页码，并装订成册，

每页加盖企业公章；

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”； 6、报送本申请书和申报资料原件一式二份。

申请单位名称 （英文名称） 申请单位地址 （英文地址） 法人代表 技术负责人 联系人 经职电建使济务 话 厂用性 时面间 积 质 职称 邮编 职工人数 固定资产 （万元） 申请审查范围（剂型）： 生产企业和申报单位保证书 生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 备注： 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、保健食品生产企业GMP审查申请书 □ 2、营业执照复印件（新建厂需提供名称预先核准证明）及法定代表人身份证复印件 □ 3、保健食品生产管理和质量管理自查情况 □ 4、保健食品生产企业（车间）组织机构图 □ 5、保健食品批准证书的复印件 □ 6、各剂型主要产品的配方、生产工艺和质量标准，工艺流程图 □ 7、企业专职技术人员情况（含检验室人员资质） □ 8、企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图，洁净区域划分图，净化空气流程图，设备平面布置图） □ 9、检验室设施、设备及可检验项目情况 □ 10、保健食品生产企业（车间）生产管理、质量管理及验证文件目录 □ 11、洁净区域技术参数报告（洁净度、压差、温湿度等） □ 12、委托代理人的身份证复印件及委托书 □ 13、申报资料真实性负责的声明 □ 14、其他相关资料 公示 公示时间 公示形式 公示结果 情况 自 年 月 日 至 年 月 日 审查意见 经办人： 年 月 日 发证部审核意见 门审批意 见 审批意见 处室负责人： 年 月 日 主管： 年 月 日 ： 年 月 日 发证机关批准剂型： 批准文号： 批准日期： 有效日期：至 年 月 日 发证机关（公章） 年 月 日 备 注：