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炎性肌纤维母细胞瘤

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2007年第34卷第13期 炎性肌纤维母细胞瘤 ·777· 误诊为恶性肿瘤而导致不当治疗。 2历史 Brunn(1939)最早报道了2例肺梭形细胞良性 肿瘤。Umiker和Iverson(1954)提出肺内这种梭形细 胞增生是炎症后肿瘤的观点。以后过渡为“炎性假 瘤”。并成为疾病分类学的一个病种。二十世纪8O 年代后陆续发现炎性假瘤与某些真正肿瘤关系密 切。以往的许多命名如浆细胞肉芽肿、纤维黄色肉 芽肿、肌纤维母细胞瘤、粘液样错构瘤、假肉瘤、炎 症性纤维肉瘤等都曾用来描述本病 。从最初的个 案报道到近年来大宗病例的系列研究。提供了机会 探讨临床表现和病理形态.认识到该病可出现浸 润、复发、恶变和转移,通过免疫组织化学、细胞遗 传学和分子生物学协同研究。支持它是一种真性肿 瘤[2|3]。WHO软组织肿瘤国际组织学分类专家组正 式命名为炎性肌纤维母细胞瘤。定义为“由分化的 肌纤维母细胞性梭形细胞组成的.常伴大量浆细胞 和(或)淋巴细胞的一种肿瘤”,将6O多年来有关炎 性假瘤的学术讨论基本划上一个句号¨ 。 3病因与遗传学 IMT确切病因仍不清楚,相关因素有:手术、创 伤、炎症、异常修复、EB病毒或特殊细菌感染。也有 报道肿瘤中检出HHv一8序列及白介素一6和 CyclinD1的过表达及发生于Wilm瘤治疗后[6-8]。近 年不少研究证实部分IMT中显示间变性淋巴瘤激 酶(ALK)的表达和基因重排。ALK基因重排位点在 2p23 。基因重排常见于儿童及年轻人.40岁以 上患者不常见H.9]。有报道在32周胎儿体内(腰椎 旁)发现IMT,肿瘤核型显示染色体2与染色体ll 移位。荧光原位杂交证实基因重排 ]。肿瘤还显示 ALK基因和Rb一2蛋白基因融合。融合部位是原肌 球蛋白的两个相关基因TPM3与TPM4.网络蛋白 重链(CLTC)和半胱氨酰一tRNA合成酶(CARS)基因 是融合的伙伴[11,12]。这些基因异常的表现进一步证 实了IMT的本质是一种克隆性、肿瘤性增生[10-13]。 ALK基因重排和蛋白的激活限于肌纤维母细胞,炎 性细胞正常 ]。肿瘤中浆细胞为多克隆性增生。已 被免疫组化和PCR证实口 ]。另有研究显示.IMT中 ALK阳性细胞缺乏肌纤维母细胞表型,提示可能是 不成熟的原始间叶细胞口 。 应用RT—PCR、FISH等分子生物学技术证实, ALK的表达还见于其他软组织肿瘤.如横纹肌肉 瘤、脂肪性肿瘤、尤文氏瘤、原始神经外胚叶肿瘤、 恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤等,但这些肿瘤 ALK的表达仅为低水平。且未发现ALK基因的融 合转录 。ALK基因扩增见于少数间叶性肿瘤。而 ALK基因重排仅见于IMT..可能仅代表问叶肿瘤一 个亚型.因此对ALK改变的分子学机制尚待进一 步探讨 , ] 4临床 IMT儿童和青年多见,成人也可发生 。主要见 于肺部,也见于肺外各处软组织、头颈、上呼吸道、 内脏、泌尿生殖道、躯干及四肢等 I】l'"]。肝胆系统发 病有上升趋势,少见部位如脾脏、心脏、女性生殖道 IMT也有报道口引。腹腔内IMT常见于20岁以下青 少年及儿童。可浸润邻近脏器。易误诊为恶性肿瘤 ]。临床表现局部肿块。少数呈现多个结节,可在 同一部位多发,也有在多个器官、部位同时及先后 发现多个IMT病灶 。部分病例伴疼痛及发热、倦 怠、盗汗、体重减轻等全身症状。实验室检查有贫 血、血小板增多、血沉加快及多克隆高丙球蛋白血 症[3 3。肿物切除后症状消失.症状再次出现提示肿 瘤复发口0 1。头颈区IMT主要在眼眶、喉、口、咽及 副鼻窦,一般无全身症状,仅出现鼻堵、咽喉肿痛、 声嘶、发音困难和喘呜等局部症状。 5影像学 表现肿块样病变,和/或片块状侵蚀周围组织。 占位性膨胀软组织影可呈现不同密度影像.提示不 同组织类型混合存在 。肿物可富含血管.发生粘 连,压迫并破坏局部,临床和影象学极似恶性肿瘤 口 。声波图显示肿块为实性、混合性组织结构回声, 界限清楚或呈浸润性。多普勒超声显示明显的脉管 形成。CT显示非单一性信号衰减.少数病变累及周 围。CT还显示不同类型的静脉造影剂增强.包括无 增强、非单一性增强及外周性增强。较大病变显示 中心区低衰减,提示坏死。还可出现钙化 ]。 6病理 6.1大体检查 IMT为局限性或多结节的实性肿块或息肉样 肿物。切面实性多结节状或分叶状,颜色灰白或黄 褐,时呈粘液样外观.或混杂灶性脂肪及灰白色纤 维条索的编织状外观。一般无出血、坏死及囊性变。 直径从<1.0cm到20.0cm以上不等.发生于腹部者 最大。肿瘤无包膜,边缘浸润性¨.4.5]。头颈部病变一 般<2cm,为软组织内肿物或粘膜广基肿物.表面粘 膜完整或溃疡状。切面灰白实性或粘液样。界限不 清楚.质地中等 。 6.2组织病理学 肿瘤无包膜。由增生的纤维母细胞和肌纤维母 细胞组成。细胞呈梭形,胞浆淡嗜酸性,可见核仁。 细胞有轻度或灶状异型性。核数量不等.缺乏 不典型核。肿瘤中散在大量炎症细胞,多为淋 维普资讯 http://www.cqvip.com

·778· 中国肿瘤临床 2007年第34卷第13期 巴细胞、浆细胞,也有组织细胞及嗜酸性粒细胞、嗜 中性粒细胞 , 。组织学分三型 ̄3,5,11]:粘液型:间质 明显水肿及粘液样变,其间穿插肥胖的梭形细胞及 瘤:以往认为是间皮源性,限于间皮表面。现认为南 分布广泛无处不在的纤维母细胞样细胞组成。见于 身体各部,但肢体罕见。肿瘤境界清楚,组织学与众 不同的特点有:多细胞区与少细胞区交替排列、致 各种炎细胞和黄素化组织细胞,核易见。类似 肉芽组织或结节性筋膜炎。梭形细胞型:肿瘤富于 密瘢痕样胶原的沉积和血管外皮瘤样区域的存在。 肌纤维母细胞肉瘤:又称恶性肌纤维母细胞瘤,罕 见,是否可作为类型尚有争议。与IMT形态学 难区别,诊断必须具备:肯定的梭形细胞肉瘤形态、 免疫组化肌源性标记弥漫强阳性.以及电镜兼有纤 细胞,瘤细胞常排列成人字形或旋涡状,并见周围 血管生长现象.可见正常核,浆细胞散在分布, 其他炎细胞聚集成团。此型与纤维组织细胞瘤、平 滑肌肿瘤和胃肠道间质瘤等梭形细胞肿瘤相似。细 胞密集异型性明显时还极似梭形细胞肉瘤/癌l3· 一。 纤维型:片状纤维化间质中见淋巴细胞和大量浆细 胞浸润,即所谓浆细胞肉芽肿样图象。致密成片的 胶原纤维类似疤痕或带状纤维瘤病_l 。少数肿瘤可 出现点状或大片钙化和骨化,也可出现坏死、局部 侵犯甚至转移lll_ 。 6.3免疫组织化学 免疫组织化学的意义在于证实肌纤维母细胞 的免疫表型,排除其他诊断。梭形细胞表达间叶细 胞标记Vim和肌源性标记SMA、MSA。Vim通常强 阳性,胞质弥漫着色,偶尔为灶性。SMA、MSA反应 为灶性或弥漫性。此外部分阳性的有:Desmin、 Actin、Calponin(肌源性标记)、Cytokeratin、EMA(上 皮标记)、CD68、CD30、otl一抗胰蛋白酶、仅1一抗糜蛋 白酶、溶菌酶(组织细胞标记)I-4,5,19.23]。表达阴性的 S一100 Myoglobin、CD34 CD117 CD21 CD23 h— Caldesmon一引。近年发现IMT中ALK一1表达率高. 免疫组化阳性率可达89%,提示可作为一项诊断指 标 ̄9 ̄13]。 6.4 电镜 电镜下梭形细胞既具有纤维母细胞特点,如丰 富的扩张的粗面内质网,发育良好的高尔基复合 体,较多微丝以及细胞内胶原:又具有平滑肌细胞 的某些特点,如胞浆中数量不等的肌丝束以及密体 和密斑结构,细胞膜下胞饮小泡,细胞连结呈灶状 分布于细胞表面,连接细胞内肌丝和细胞外蛋白丝 点。细胞周围有不连续的基板样结构。其他细胞器 稀少。肿瘤其他成分有成熟的纤维母细胞、细胞外 胶原、问充质细胞、肥胖的内皮细胞及各种炎症细 胞,包括成熟浆细胞 l4-5]。 6.5鉴别诊断 由于IMT临床及影象学缺乏特异性表现,确诊 依赖病理学。IMT的诊断除根据前述组织学特点 外,需要与多种梭形细胞肿瘤鉴别。纤维瘤病:常多 发,好发于皮肤,由分化好的纤维母细胞构成,增 生细胞之间有数量不等的胶原纤维,细胞成分少. 炎细胞不明显,呈浸润性生长_51。孤立性纤维性肿 维母细胞和平滑肌细胞特点 、。炎性纤维肉瘤:二者 临床、病理特征相似,长期以来与IMT视为同类疾 病,认为都是纤维母细胞增生,是细胞异型性和侵 袭性增高的一种延续 。恶性纤维组织细胞瘤:细 胞异型性明显.有车辐状排列特征,伴不等量黄色 瘤细胞。核活跃,可见病理性核。组织细胞 标记物阳性,肌原性标记不表达。梭形细胞癌:上皮 标记阳性,细胞增生高表达。IMT则表达间叶标记 和肌纤维母细胞标记,细胞增生一般呈低表达/o] 胃肠道的IMT与炎性纤维性息肉的不同在于.前者 发病年龄更轻,肿瘤较大,更多出现腹痛、发热及体 重减轻,更易复发,SMA阳性率高,CD34阴性 而后 者纤维化及嗜酸性粒细胞更明显,血管较规则. CD34阳性率高。二者在临床、组织学及免疫组化上 都不同,IMT更少见=l 。其他组织学可能近似的肿 瘤有:平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、多形性粘液性肉 瘤、硬化性淋巴瘤等,可借助各自细胞标记用免疫 组化帮助鉴别。此外,有研究显示ALK在多数IMT 呈高表达,而其他梭形细胞肿瘤则未见表达No!。头 颈部小活检还要与息肉及炎性组织进行鉴别 。 鉴于IMT病变特殊的临床、影像学及组织病理 学表现、术中冰冻活检的局限性,以及不当治疗可 导致的严重后果,IMT的诊断不提倡依赖针吸活检 或术中冰冻,以避免诊断的片面性。需要取材全面, 以至完全切除肿块常规石蜡包埋切片检查,以及借 助免疫组化方可确诊 J。 7预后 绝大部分IMTI[ ̄床过程表现良性,病程惰性、迁 延一 。有ALK表达的一般预后较好 ]。也有个别自 发消退的病例 。局部复发率约25%4一.复发间隔 时间数月至最长9年,复发一至数次,未发现复发 与局部侵犯和ALK改变相关l3, ,6.21· 。肿瘤可局部 浸润,头颈部IMT更具有侵袭性 ,偶有局部淋巴 结及远隔转移l1·”· 。目前仅根据组织学尚不能预 测具体病例的复发或恶变 。与局部复发有关的因 素有:多结节性生长、细胞异型性、神经节样细胞、 表达TP53、异倍体核型、局部浸润以及病变相邻重 维普资讯 http://www.cqvip.com

2007年第34卷第13期 炎性肌纤维母细胞瘤 ·779· 要器官: 。有个别报胃肠道、骨骼肌多发性IMT,患 者数周后死于恶液质。经尸体解剖常规病理及免疫 组化证实IMT诊断 一。 8治疗 如考虑IMT诊断,即可避免不必要的根治性手 术。通常可通过保守切除治愈l1 ,但边缘切除干净 后仍可复发。一例罕见的左心室IMT切除肿瘤后经 长期随访状况良好。不能切除的病变或复发性肺及 头颈部病变可选择皮质激素治疗I I。采用大剂量皮 质类固醇和非皮质类固醇抗炎药物治疗,部分患者 症状消退_4I。一些病例建议采用采用放疗和化疗,而 放疗时也必须考虑到放射野将来可能的恶性肿瘤 DsI。现有资料显示化疗和放疗对IMT疗效不明显。鉴 于有恶性IMT、远隔转移和多年后复发的病例,有必 要进行长期追踪随访 ,21,231。 参考文献 1 Fletcher CD,Unnl KK,Mertens F.World Health Organization classiifcation of tumours.Pathology and genetics of tUlTlours of soft tissue and bone[M].Lyon:IARC Press,2002.48 2纪小龙,马亚敏.从炎性假瘤到炎性肌纤维母细胞瘤一浅谈病理形 态学发展的过程叩.临床与实验病理学杂志,2003,19(3):319 ̄320 3 Coffni CM,Watterson J,Priest JR,et a1.Extrapulmonary in— lfammatory myofibroblsatic tuinor(inflammatory pseudoturnor). A clinicopatholgic nad immumohistochemicla study of 84 cases ̄. hmJ Surg Pathol,1995,19(8):859~872 4刘红刚,高 岩,主译.Barnes L,Eveson ,Reichart P,et a1.头颈 部肿瘤病理学和遗传学[M】.北京,人民卫生出版社,2006.173-176 5赖日权,熊 敏.纤维性肿瘤及瘤样病变.范钦和,主编.软组织病理 学[M】(第一版).南昌:江西科技出版社,2003.25-86 6 Alaani A,Hogg R,Warfield AT,et a1.Air bag nijury sa a acuse of inflammatory myofibroblsatic pseudotumour of the subglotitc larynx progressnig to myosiifs OSSfiC1f.DS叩.Acta Otolaryngol, 2005,125(6):674~677 7 Williamson RA,Paueksakon P,Coker .Inflammatory Pseudo— tuinor of hte temporal bone ̄.Otol Neurotol,2003,24(5):818- 822 8 Lee SH,FangYC,LuoJP,eta1.Inlfammatory pseudoturnouras· sociated with chronic persistent Eikenella corrodens infection:a case report and brief reviewS].J Cfini Pahtol,2003,56(11):868~ 870 9 ChanJK,Cheuk W,Shimizu M.Anaplsatic lymphoma kinase ex- pression in inflammatory pseudoturnors叩.Am J Surg Pathol, 2001,25(6):761-768 10 Freeman A,Geddes N,Munson P,et 1a.Anaplsatic lymphoma ki- nase fALK 11 staining and molecular analysis in inflammatory myofibroblsatic tumours of the bladder:a preliminary clinico- pathological sutdy of nine cases and renew of hte literature叩. Mod Pathol,2004,17(7):765~771 l1 CookJR,Dehner LP,Collins MH,et 1a.Anaplsatic lymphoma ki- nase LK1 expression in the inflammatory myofibroblsatic tu· a comparative immunohistochemicla sutdy叩.Am J Surg Pa山ol,2001,25(11):1364~1371 12 Ma Z,Hill DA,Conins MH,et a1.Fusion of ALK to山e RaI1一 binding protein 2(RANBP2)gene in inflammatory myofibroblsa— itc utmor0].Genes Chromosomes Cancer,2003,37(1):98~105 13 Sirvent N,Hawkins AL,Moeglin D,et a1.ALK probe rearrange— ment in a t(2;1 1;2)(p23;p15;q31)translocation f0und in a prenatal myofibroblsatic fibrous lesion:toward a moleculra definiiton of an inflammatory myofibroblsatic tumor family叩P eGnes Chromo— somes Cancer,2001,31(1):85 ̄90 14 Maruya S,Kurotaki H,Hashlmoto T,et a1.Inflammatory pseu— dotumour ̄lsama cell granuloma)arisnig ni hte maxillary snius 叩.Acta Otolaryngol,2005,125(3):322~327 15 Hisaoka M,sh S,Matsuki Y,et a1.Inflammatory myofi- broblsatic tumor with predominant anaplsatic lymphoma kinase—— posiitve cells lacking a myofibroblsatic phenotype叩.Pahtol Int, 2003,53(6):376 ̄381 16 Li XQ,Hisaoka M,Shi DR,et a1.Expression of anaplsatic lyrn— phoma kinase in soft tissue tumors:an immunohlstochemical and moleculra sutdy of 249 csaes ̄].Hum Pathol,2004,35(6):711~ 721 17 Venkataraman S,Semelka RC,Braga L,et a1.Inflammatory myofi- broblsatic tumor of the hepatobillary system:report of MR imag- nig appearance ni four patients ̄].Radiology,2003,227(3):758~ 763 18 Sarker A,Anc,Davis M,et a1.Inflammatory pseudotumor of the spleen ni a 6_ycar__0ld child:a cilnicopathologic sutdy叩.Arch Pathol Lab Med,2003,127(3):e127-e130 19 Makhlouf HR,Sobin LH.Inflammatory myofibroblastic tumors (inflammatory pseudoturnors)of the gastrointestinal tract:how closely rae they related to inflammatory ifbroid polyps叩p Hum Pathol,2002,33(3):307-315 20 Pungpapong S,Geiger xJ,Raimondo M.Inflammatory myofi- broblsatic tumor prseenting as a pancreatic mass:a case report nad review of hte ilteratureS].JOP,2004,5(5):360 ̄367 21 L6pez-Tomassetti Fern ̄dez EM,Luis HD,Malag6n AM,et a1. Recurrence of inflammatory pseudotumor in the distal bile duct: lessons learned from a snigle case and reoprted casse叩.WorldJ Gastroenterol,2006,12(24):3938-3943 22 Horger M,Pfannenberg C,Bi ̄er M,et a1.Synchronous gas— rtointsefinal and musculoskeletal manifestations of difierent sub— types of inflammatory myofibroblsatlc tumor:CT,MRI and pathological features[J].Eur Radiol,2005,15(8):1713-1716 23 Montgomery EA,Shuster DD,Burkart AL,et a1.Inflammatory myofibroblsatic tumors of the urinary tract:a clinicopathologic study of 46 cases,including a malignant example inflammatory if- brosarcoma and a subset associated with high— ade urothelila carcinomaS].mAJ Surg Pahtol,2006,30(12):1502-1512 24 Koide H,Sato K,Fukusato T,et a1.Spontaneous regression of hepatic inflammatory pseudotumor with primary biliary cirrhosis: case report and ilterature reviewS].WorldJ Gastroenterol,2006; 12(10):1645~1648 (2007—03__o7收稿) (董恒磊校对) 

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