妇科疾病诊疗指南

妇科疾病临床诊疗规范和指南

一. 子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。

临床表现

1、多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。

2、阴道流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规 则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。

3、腹部包块 下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。 4、白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生 多量脓血性排液，伴有臭味。

5、压迫症状 肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及 宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。

6、腰酸、下腹坠胀、腹痛 一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤 帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。

7、其他症状 患者可伴不孕、继发贫血等

8、妇科检查 子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤， 有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。 诊断要点

1、病史及临床表现 2、辅助检查

（1） 超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区 或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。

（2） 诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送 病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。

（3） 宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗 方案。

治疗方案及原则

子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。

1、随访观察 如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6 个月复查一次。

2、手术治疗 （1） 手术指征：

1）肌瘤大于妊娠10周子宫； 2）月经过多，继发贫血； 3）有压迫症状； 4）宫颈肌瘤；

5）生长迅速，可疑恶性； （2） 手术方式：

1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。

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黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。

2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。 3、药物治疗 凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：

（1） 雄激素：丙酸睾酮25mg,肌注，5-7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。或甲基睾酮5-10mg，口服，每日用药10-15日。

（2） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺 乏，导致骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。

（3） 米非司酮：米非司酮12.5-5mg，口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服

用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。

（4） 孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg，口服，每周2次，连服3-6个月，用药期间需随访肝

功能。

（5） 子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10-20U肌注，或麦

角新碱0.2mg肌注等。

4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。 5、妊娠合并子宫肌瘤的处理

（1） 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。

（2） 妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。

（3） 剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。

二. 子宫内膜癌

子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生

于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。 临床表现 1、病史

（1）月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史。

（2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。

2、阴道流血 绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。

3、阴道异常排液 呈浆液性或学水样。

4、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。

5、妇科检查 早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增生，有的可扪及转移结节或肿块。 诊断要点

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1、若有上述病史、易患因素和临床变现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。 2、辅助检查

（1） 细胞学检查：采用宫颈外口及后穹窿涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹窿涂片做细

胞学检查，可能提高阳性率。

（2） 分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管 ，用探针探测宫腔，继之刮

宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取得组织量多且呈豆渣样，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。

（3） B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、

子宫内膜厚度、肌层侵润深度，以协助诊断。

（4） 宫腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助

于发现较小的和早期病变。

子宫内膜癌的临床分期 FIGO分期 TNM分类 原发肿瘤无法评估 T× 无原发肿瘤证据 T0 0 原位癌 （侵润前癌） TiSI 肿瘤局限于宫体 T1 T1a Ia 肿瘤局限于子宫内膜 T1a Ib 肿瘤侵润深度<1/2肌层 T1b Ic 肿瘤侵润深度>1/2肌层 T1c II 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 T2 IIa 仅宫颈内膜腺体受累 T2a IIb 宫颈间质侵润 T2b III 局部和/或区域扩散（如IIIa、IIIb及IIIc中详述） T3和/或N1 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔洗液 T3a 有癌细胞 IIIb 阴道侵润（直接蔓延或转移） T3b IIIc 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 N1 Iva 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜 T4 Ivb 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转 M1 移，以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移） 子宫内膜癌手术病理分期 I期 IA G1,2,3 癌瘤局限于子宫内膜 IB G1,2,3 癌瘤浸润深度<1/2肌层 IC G1,2,3 癌瘤浸润深度>1/2肌层 II期 IIA G1,2,3 仅宫颈内膜腺体受累 IIB G1,2,3 宫颈间质受累 III期 IIIA G1,2,3 癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性 IIIB G1,2,3 阴道转移 IIIC G1,2,3 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移 专业知识分享

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IV期 IVA G1,2,3 癌瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜 IVB G1,2,3 远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移 治疗方案及原则

子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。

1、手术治疗 凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入 200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸入冲洗液，查找恶性细胞。继之在探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。

（1） 筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：适合于Ia、Ib期，癌细胞

分

化程度为I级或 II级者。

（2） 子宫广泛切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适合于Ia、Ib 期病例、癌细胞分化程度III级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌）、Ic期病例以及II期患者。 2、放射治疗

（1） 癌细胞分化差的I、II期患者，宫旁有浸润着，可先行术前放疗。术前放疗常用腔

内

放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量30-40Gy/3-4周，放疗结束2周后手术。

（2） 癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、 腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。

（3） 不宜手术的I、II期病例可单行放射治疗。 3、药物治疗

（1） 激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻Ia 期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：

1）己酸孕酮：500mg，肌注，每日一次，连续用6-8周后，改为250mg，肌注，每日一 次；或500mg次/周，肌注。

2）醋酸甲羟孕酮：即安宫黄体酮，每日100-200mg，口服6个月-1年。

（2）化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合使用。

三. 异位妊娠

受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于B-人绒毛促性腺激素（HCG）检测、超声检查机腹腔镜检查的普及和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。

输卵管妊娠

输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部和

间质部少见。 【临床表现】

输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等)相关。 1、症状

（1） 停经：多有6-8周停经史，但有20-30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停

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经时间可较长。

（2）腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。随内出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。

（3） 阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排除。

（4） 晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期内出血量越多，症状越重。 （5） 盆腔及下腹块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。 2、体征

（1）一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。

（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧张。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。

（3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。 【诊断要点】

输卵管妊娠的症状、体征多变，易误或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。

1、临床表现 停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现（详见上）

2、HCG检测 尿β-HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清β-HCG测定（放免法或酶联法）可定量动态观察血中β-HCG的变化（48小时β-HCG增高<50-60%者异位妊娠的可能性大）。

3、超声检查 B型超省监察有助于异位妊娠的诊断。

异位妊娠B超影响的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胚芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及β-HCG测定等，对诊断帮助较大。

4、阴道后穹窿穿刺及腹腔穿刺 后穹窿穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔内出血。急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。

5、腹腔镜检查 适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大量出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。

6、诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病理检查为脱模，无绒毛时可排除宫内妊娠。 【治疗方案及原则】

治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。

1、紧急抢救 异位妊娠破裂，有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术的准备。

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2、手术治疗 术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。

（1）输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。

对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。

输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源是，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件： 1）妊娠小于12周，胎膜未破。

2）出血时间在4小时以内，血液未受污染。

3）每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml（或肝素600U）抗凝，经6-8层纱布或20μ微孔过滤器过滤，回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙10ml。

（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。

3、非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：1）、输卵管妊娠未发生破裂或流产；2）、输卵管包块直径<3cm；3）、无明显内出血或内出血少于100ml，血β-HCG<2000U/L；4）、肝肾功能及血常规检查正常。 可采用全身和局部用药，目前常用的药物有以下几种： （1）甲氨蝶呤（MTX）：全身用药的常用剂量为0.4mg/(kg.d)，肌注，5日为一疗程，若单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2。局部用药可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg，若β-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗。

应用化学药物治疗，部分患者可能失败，故在治疗期间应用B型超声和β-HCG进行监护。若用药后2周β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为有效。若病情无改善和加重，应立即进行手术治疗。

（1）其他药物：氟尿嘧啶、前列腺素F-α、天花粉等。

（2）中医、中药治疗：根据中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以活血化验、消症为治则。优点是免除手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。但中医治疗应掌握指征，输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医、中药治疗，而应及早手术。

葡萄胎

葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，其中大多数为完全性葡萄胎。但有恶变得可能，其恶变率各国报道不一，为5-20%，国内报道为14.5%。

【临床表现】

1、异常阴道流血 为最常见的症状，一般在停经8-12周后出现阴道流血，出血量 多数开始为少量，以后逐渐增多；亦可突然大量阴道流血。有时血块中可见水泡样组织。

2、子宫异常增大 约半数患者的子宫大于相应停经月份的正常妊娠子宫。与停经 月份相符及小于停经月份者约各占1/4。部分性葡萄胎大多数子宫与停经月份相符或小于停

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经月份。

3、腹痛和股部包块 当葡萄胎迅速增大、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛，而卵 巢黄素化囊肿急性扭转时可出现急腹痛。异常增大的子宫或卵巢黄素化囊肿可表现为腹部包块。

4、妊娠呕吐 多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者，出现时间一般较正 常妊娠早，症状严重，且持续时间长。

5、卵巢黄素化囊肿 大多数为双侧性，也可为单侧性。

6、其他症状 合并甲状腺功能亢进时，可出现心动过速、皮肤潮湿和震颤等症状。 部分患者亦可出现水肿、高血压、蛋白尿等妊娠高血压综合征的症状。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但一般程度较轻。

【诊断要点】 1、临床症状及体征 凡有停经后不规则阴道流血，腹痛，妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时有子宫大于停经月份，子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体、不能听到胎、无胎动，应怀疑葡萄胎的可能。较早出现妊高征征象，尤其在孕28周前出现先兆子痫、双侧卵巢囊肿及甲亢征象，均支持诊断。如在阴道排除物中见到葡萄样水泡组织，则诊断基本成立。

2、辅助检查

（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：为常规检查方法，一般表现为血或尿HCG值较正常妊娠明显升高，但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎，因绒毛退行性变，HCG升高不明显。

（2）超声检查：B型超声检查是诊断葡萄胎的可靠方法，典型声像图表现为宫腔内充满雪花状回声，或呈蜂窝状图像，测不到胚胎及胎盘；部分性葡萄胎表现为妊娠妊娠囊直径扩大和胎盘组织局灶囊性变。一般于妊娠8-10周即能确诊。

（3）多普勒胎心测定：葡萄胎时仅能听到子宫血流杂音，无胎心音。

3、完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鉴别 鉴别主要依靠组织学，有时需要遗传学检查才能确定，主要鉴别点见表11-1.

表11-1 部分性葡萄胎和完全性葡萄胎的鉴别 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 胚胎或胎儿组织 缺乏 存在 绒毛间质水肿 弥漫 局限 绒毛轮廓 规则 不规则 滋养细胞增生 弥漫 局限 绒毛间质内血管 缺乏 存在 核型 双倍体 三倍体（90%），四倍体 【治疗方案及原则】

1、清宫 葡萄胎确诊后，首先应仔细做全身检查，进行治疗前评估。在病人情况稳定后，应及时清宫。一般选用吸刮术。关于葡萄胎的清宫次数尚未定论，一般情况下，子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于1周后行再次刮宫。葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查，应将子宫壁和子宫腔刮出物分别送病检。

2、子宫切除术 不作为常规处理。对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，应保留卵巢。有化疗条件者宜于术前化疗1-2天，术后继续完成此疗程。

3、卵巢黄素化囊肿的处理 一般不需处理。发生急性扭转时，可在B型超声或腹腔镜下行穿刺吸液，如扭转时间较长而发生坏死，需行患侧附件切除术。

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4、预防性化疗 预防性化疗应在葡萄胎清宫同时或清宫后立即实施，其意义尚未确定，不作常规应用。一般认为若有以下高危因素者可行预防性化疗：

（！） 年龄>40岁。

（2） 子宫明显大于停经月份，葡萄胎排除前HCG值异常升高。 （3） 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。

（4） 葡萄胎清除后HCG曲线不呈进行性下降，降至一定水平后即不再继续下降或始终处于高值，排除葡萄胎残留。

（5） 有咳血史，出现可疑转移灶可给予选择性化疗。化疗方案采用单一药物，一般为单疗程。可供选择的药物有：1）MTX；2）放线菌素D（KSM）；3）5-Fu。如1个疗程后HCG未恢复正常，则按期重复化疗，直至HCG正常。不必巩固治疗。

宫颈癌

宫颈癌可分为鳞状细胞癌和腺癌，前者较为常见。 【临床表现】

1、症状 早期多无症状。主要症状为接触性阴道流血、血性白带。晚期肿瘤侵蚀组织可出现大量阴道流血，组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯临近脏器及神经可出现相应的症状。

2、体征 宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状，向内生长侵犯宫颈、子宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。肿瘤浸润、转移所形成的病灶可出现相应的体征。

【诊断要点】

1、病史及临床表现 2、辅助检查

（1）阴道脱落细胞涂片检查：对巴氏II级以上者应行阴道镜检查。 （2）阴道镜检查：对可疑部位可行活检。 （3）宫颈活检及宫颈管搔刮术：可确诊。

3、临床分期 FIGO1985年修订，见表7-1宫颈癌的临床分期。

表7—1 宫颈癌的临床分期 FIGO分期 TMN分类 原发肿瘤无法评估 T× 无原发肿瘤证据 T0 0期原位癌 （侵润前癌） TiSI期 肿瘤局限于宫体 （扩展至宫体将被忽略） T1 Ia 镜下浸润癌，所有肉眼可见的病灶包括表浅浸润均为IB T1a Ia1 间质浸润深度<3mm，水平扩散≦7mm T1a1 Ia2 间质浸润深度3-5mm，水平扩散≦7mma T1a2 Ib 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IA2 T1b Ib1 肉眼可见癌灶最大径线≦4cm T1b1 Ib2 肉眼可见癌灶最大径线>4cm T1b2 II期 肿瘤超越子宫，但未达到骨盆壁或未未达阴道下1/3 T2 IIa 无宫旁浸润 T2a IIb 有宫旁浸润 T2b III期 肿瘤扩散到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 T3 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 T3a 专业知识分享

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IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 T3b IVa 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和/或超出真骨盆b T4 IVb 远处转移 M1 【治疗方案及原则】 1、治疗原则 （！）手术治疗适用于FIGO Iia期及以下的早期患者。 （2）放疗适用于FIGO各期的宫颈癌患者。

（3）化疗是有效的辅助治疗手段，可用于手术或放疗前后，对放射治疗有增敏作用。 （4）宫颈腺癌对放疗及化疗的敏感性均较差，应尽量争取手术治疗，若手术有困难，可于术前或术后加用放疗。

2、手术治疗 手术范围应根据FIGO分期、组织类型、组织分级等因素决定。 （1） Ia1期可行筋膜外全子宫切除术。 （2） Ia2期可行次广泛子宫切除术。

（3） Ib期及IIa期应广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。必要时可行超广泛子宫切除，甚至盆腔脏器轮廓清术及盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术。卵巢无器质性病变者可予保留，但应该将其移位至同侧髂窝以上。术后放置腹膜外引流管，以引流淋巴液及渗液。

术后保留导尿管12-15天，去除导尿管后注意排尿情况，测剩余尿。如剩余尿超过80ml者，应继续保留导尿管直至膀胱排尿功能恢复正常。

3、放射治疗 极早期患者可行单纯腔内照射，其他均应行体、体外联合放疗。

（1）腔内照射剂量：高剂量率A点30-36Gy，中剂量A点36-40Gy，低剂量A点52-65Gy. （2）体外照射：针对盆腔及淋巴区域先行全盆腔外照射，累积总放射剂量（DT）25-30Gy，之后行中间挡铅照射15-20Gy。

4、化疗 适用于晚期或转移复发的病例。常用化疗药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、长春新碱、环磷酰胺、顺铂、AT1258、博来霉素、丝裂霉素、紫杉醇等。可静脉给药，亦可动脉插管给药。 【预防】

1、加强卫生宣教及防癌普查教育，已婚妇女每年应接受普查一次。 2、积极治疗宫颈炎及阴道炎。

3、积极治疗宫颈上皮内瘤变，并密切随访。

4、手术治疗后每月随访一次，半年后每2-3个月随访一次，2年后每3-6个月随访一次，5年后每年随访一次。

5、放射治疗后每月随访一次直至局部病灶消失或愈合，此后第一年每3个月随访一次，2年后每半年随访一次，5年后每年随访一次。

6、随访过程中如有复发或转移可疑者，应进一步检查以明确诊断，从而积极治疗。

子宫内膜异位症和子宫腺肌症

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是指具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。内异症在组织学上是良性的，但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，使之成为难治之症。

【诊断要点】 1、病史

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（1）发病于中青年妇女。

（2）月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是内膜异位症的危险因素。 （3）如妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。

（4）手术史：可有刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤剥除术、会阴侧切手术史。 （5）遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。 2、临床表现

（1）20-30%的患者无症状。

（2）痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后1-2天，呈周期性。但亦有表现为非周期的慢性盆腔痛。

（3）原发或继发不孕：不孕可能由于粘连等机械因素、卵巢功能障碍、合并黄素化未破裂卵泡综合征以及自身免疫因素等所致。

（4）月经失调：主要表现为周期缩短，经期延长，经前2-3天点滴出血，亦可为经量增多，少数为经量减少。

（5）性交疼痛。

（6）肠道症状：便秘或腹泻、里急后重、便血等。 （7）泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。

（8）妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍大，病变累及卵巢者可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁稍厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。典型体征是在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的结节，伴或不伴触痛，月经期结节增大，压痛更明显。

3、辅助检查

（1）B型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，内有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块。若肿块位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。

（2）子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管伞部周围碘油残留，输卵管常通畅或通而不畅，24小时X线复查见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花分布。

（3）腹腔镜检查：可直接见到病灶，了解病变的范围与程度，并进行临床分期。病灶颜色可呈红、青、黑、棕、白及灰色等，有时还可见腹膜凹陷或疤痕形成，形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔内粘连及增大的卵巢内膜样囊肿。 （4）免疫学检测：测定抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，内膜异位症患者的血液、宫颈黏液、阴道分泌物、子宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。

（5）CA125检测：内膜异位症患者的CA125呈中等程度表达，腹腔液高于血清。 【治疗方案及原则】 1、药物治疗

（1）假孕疗法：炔诺酮2.5mg，每日1次，口服，以后逐周增加，至第四周为每日10mg，连续服用6个月；同时每日口服炔雌醇0.06mg。禁忌症为较大的子宫肌瘤、乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。

（2）高效孕激素治疗：每日口服醋酸甲羟孕酮20-30mg，连续服用3-6个月。或每2周肌注已酸羟孕酮250mg，每周1-2次。 （3）假绝经治疗：

1） 达那唑胶囊：每日200-800mg，从月经第2日开始，连续口服6个月，停药后4-6周可恢复排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。如合并子宫肌瘤亦可促使其萎缩。肝、肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。

2） 内美通胶囊：2.5mg，每周2次，从月经第1日开始，连续口服6个月。副反应与达

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那唑相仿。其优点为用药量少，使用方便。 3） 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：3.75mg，每4周肌注一次，连续3-6个月左右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血等。 2、手术治疗 可行腹腔镜下手术或剖腹手术。

（1）保留生育功能手术：适用于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件切除术、卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶点灼术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。

（2）保留卵巢功能手术：适用于生育年龄无生育要求的妇女，手术范围包括全子宫和双侧输卵管切除术及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药物治疗3-6个月。

（3）根治性手术：适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除术、双侧附件切除术及所见病灶切除术。

子宫腺肌症

子宫腺肌症是指子宫内膜存在于子宫肌层内引起的病变。子宫腺肌病常同时合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤。子宫内病灶多为弥漫型，亦可局限于肌层形成团块，称为子宫腺肌瘤。

【诊断要点】 1、临床表现

（1）痛经：继发性痛经，进行性加剧，常为痉挛性，致使患者难以耐受。多见于30-50岁妇女。

（2）月经失调：表现为月经量增多及经期延长，少数可有月经前、后点滴出血。由于子宫内膜浸润与纤维肌束增生，干扰子宫肌层正常吃收缩所致。

（3）妇科检查：子宫增大呈球形，质地较硬，有压痛，有的表现为子宫表面不规则，呈结节样突起。月经期子宫可增大，质地变软，压痛明显。

2、辅助检查 B型超声显像检查发现子宫肌层光点不均匀。 【治疗方案及原则】

1、症状严重、年龄偏大、不需再生育者原则上行全子宫切除术，尽量保留卵巢。要求生育者可酌情行局部病灶切除术，术后易复发。

2、药物治疗可试用内膜异位症的相关药物如Gn-RH-a,可减轻症状，缩小病变体积，但难以根治。

不孕症

夫妻结婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者为原发性不孕；若曾有妊娠史，而后未避孕连续1-2年未孕者为继发不孕。

【诊断要点】

1、女方排卵障碍 约占20-40%。持续无排卵的原因可位于卵巢轴的任一水平，如下丘脑、垂体、卵巢；或其他内分泌腺及代谢异常（详见闭经节）。未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是一种罕见的情况，需要在增生期行系统B超检查，发现LH峰后优势卵泡不破，反而继续增大，直到下次月经来潮。黄体功能不足根据子宫内膜活检、BBT测定、血孕酮水平可以诊断。

2、女方输卵管及腹腔因素 约占20-30%。由于结核、性传播疾病、非特异性感染，可引起输卵管官腔堵塞、粘连或功能不良。腹腔镜检查是诊断输卵管通畅度的金标准。输卵管通夜术假阳性和假阴性均较多，临床判断较模糊，但方法简单、经济、安全，可做筛查。输

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卵管子宫造影可较客观地了解颈管、宫腔形态以及输卵管通畅度，但也有假阳性。有时要进行特殊感染的检测，如淋菌、结核、支原体和巨细胞病毒等。腹腔因素有子宫内膜异位症，也须行腹腔镜检查诊断。

3、男方因素 约占40%。男方禁欲3-5天后取精液检查，了解液化时间、密度、活力、精子形态等。无精症是指精液中未见精子，应到男科检查鉴别梗阻性无精与非梗阻性无精，必要时进行染色体核型分析。少精症是指精子密度≦2000万/ml，严重少精者的精子密度≦500万/ml。弱精症是指快速前向与慢性前向的活动精子≦50%，畸精症是指正常形态的精子≦30%。、

4、免疫因素 约占10%。可行性交后试验或女方血清抗精抗体检测诊断。性交后试验：禁欲3-5天，在预计排卵期性交后2-6小时检查阴道穹窿及宫颈管分泌物，宫颈黏液中每高倍镜视野下多于10个活动精子为正常。免疫抗体检测的意义存在争议。

5、原因未明 约占10-20%。指经过上述各项检查（包括腹腔镜检查、宫腔镜检查）都未发现异常的不孕者。

【治疗方案及原则】

1、精神治疗 心理安慰，解说受孕知识和易孕期，必要时指导性生活。 2、妇科疾病的治疗

（1）生殖道感染，包括特异性感染和性病等，应予相应的治疗。 （2）生殖道畸形影响生殖功能者，应做手术矫正。

（3）子宫肌瘤瘤体较大、位于黏膜下或输卵管开口处，应先行开腹肌瘤剔除术，术后避孕6-12个月后争取妊娠。

（4）轻度子宫内膜异位症患者可短期观察自然妊娠，若未孕，经手术及药物治疗后积极助孕。严重子宫内膜异位症患者应先行手术清除病灶、适当药物治疗后，积极助孕。 3、促排卵

（1）枸橼酸氯米芬：指征：无排卵或稀发排卵导致不育，要求怀孕，血PRL水平正常，男方正常及女方输卵管正常，最好是孕激素试验阳性者。禁忌症：妊娠、肝脏疾患、不明原因的异常子宫出血、卵巢增大或囊肿。用法：常规首次剂量为50mg/d，在周期第5天或孕激素撤药性出血第5天起共用5天，排卵多发生在停药7-10天时，应嘱患者及时性交争取妊娠。必须测定BBT以观察效果。若BBT无双相，可用黄体酮撤退，出血第5天起再递加至100-150mg/d，共5天，以观察疗效。可按原量连服3个周期。若用3个周期仍无排卵，可作为耐药论，应改用其他药物。若用药后卵泡达成熟标准，但未发生排卵则可加用HCG5000U，一次肌注，诱发排卵。若雄激素过高，枸橼酸氯米芬的治疗效果较差，可先给抗雄激素或口服避孕药治疗，再给枸橼酸氯米芬，疗效较好。如有排卵，维持最低有效剂量共4-6个周期。如仍未妊娠，应进一步检查。当用一般剂量枸橼酸氯米芬时副作用很少，主要为卵巢增大、潮热、腹部不适等。副反应的发生和严重性与个体敏感性的高低有关，不一定与剂量相关，过度刺激综合征非常罕见。多胎妊娠约为8%-10%。

（2）溴隐亭：适用于高泌乳素血症所致的无排卵不孕症。

用法：根据血PRL水平决定所需剂量。初次1.25g/d，进餐时口服，如无反应，每1-3天增加1.25mg，直至足量，一般为5-7.5mg/d。必要时可于克罗米酚或HMG合用诱发排卵。常见的副反应有恶心、头痛、头晕、腹痛、呕吐、鼻出血、便秘、腹泻等。 （3）FSH或HMG/HCG；

1）适应症：适用于除卵巢早衰以外的不排卵、耐枸橼酸氯米芬者，或有排卵妇女超排律准备助孕术。

2）禁忌症：卵巢早衰、无监测卵泡发育条件的单位。

3）用法：不同个体对促性腺激素的敏感性不同，因此应在医生的指导下，根据患者的年龄、诊断决定用药方案。在月经周期第3天起用1-2支肌内注射，5天后开始B超监测卵泡

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发育情况，测血雌二醇水平，调整用量和时间，当最大的卵泡直径达17-18cm时，肌注HCG5000-10000IU。34-36小时内性交争取妊娠。如卵泡发育过多、雌二醇水平过高、已出现LH峰，则应取消该周期。如在继续用药时卵泡不发育，也应取消该周期。

4）并发症：卵巢过度刺激综合征：是不少见、较严重的并发症。重度卵巢过度刺激可危及患者的生命，应尽量避免。其他如多胎人蛇女、流产。

（4）黄体功能不足：于排卵后第3日开始肌注HCG500-1000IU，每周2次，共3-4次。或肌注黄体酮20mg，每日1次，共7-10日。也可用枸橼酸氯米芬，50mg每日1次，口服，共5日。于月经第5日开始，以促进卵泡发育及随后的黄体功能。

（5）未破裂卵泡黄体综合征:：在肯定卵泡成熟后用HCG10000IU肌注，以促进卵泡破裂。 1）输卵管性不孕：由于输卵管复通术的成功率低，现多选择体外受精胚胎移植。 2）男性不育：可选择丈夫精液人工授精（AIH）、供者精液人工授精、体外受精胚胎移植、卵浆内精子注入等。

3）免疫性不育：可用避孕套6-12个月或AIH。

4）原因不明性不育：可选择宫腔内人工授精、IVF-ET.

卵巢肿瘤

卵巢上皮性肿瘤

卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单房或多房。其组织学分类为：

1、卵巢浆液性肿瘤； 2、卵巢黏液性肿瘤； 3、卵巢内膜样肿瘤；

4、卵巢纤维上皮瘤及勃勒钠瘤； 5、混合性上皮性肿瘤； 6、不能分类的上皮性肿瘤； 7、未分化癌。

各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。 【临床表现】 1、症状

（1）良性肿瘤和早期癌常无症状。

（2）胃肠道症状：肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适，渐渐出现腹胀。

（3）下腹包块：以囊肿为主，中等大小，也有较大者，单侧或双侧。良性者表面常较光滑，恶性者表面高低不平，固定。

（4）压迫症状：较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生 相应的压迫症状，如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。

（5）腹痛：当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。

（6）月经异常：部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。

（7）胸、腹水：常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。

（8）恶病质：晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现，甚至出现肠梗阻。

2、体征

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（1）腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。

（2）妇科检查：子宫一侧或双侧肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。

【诊断要点】

1、临床表现 见上。

2、B超检查 了解肿块的来源、性质、大小，肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实质性部分，有无腹水。

3、细胞学检查 胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。

4、细针穿刺 固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸组织，进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下，经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤，取活体组织检查。

5、腹腔镜检查 用于肿块的鉴别，在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查，以明确诊断；还可正确估计病变范围，明确期别。

6、影像学检查 钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造型可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像（PET）可发现早期复发。

7、肿瘤标记检测 CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断，但为非特异性。

8、病理组织学检查 手术标本的病理检查可明确诊断。

9、临床分期 卵巢恶性肿瘤应采用FIGO制定的手术病理分期，详见表9-1卵巢癌的临床分期。

【治疗方案及原则】

原则上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上，疑为卵巢肿瘤者，均需手术治疗。其剖腹探查指征为：① 绝经后妇女发现盆腔肿块；②附件肿块直径为5cm以下，观察2个月仍持续存在者；③附件实性肿块；④附件肿块直径5cm以上者；⑤盆腔肿块诊断不明者。

表9-1 卵巢癌的临床分期 FIGO TNM 0 原发肿瘤无法评估 T× 无原发肿瘤证据 T0 I 肿瘤局限于卵巢 T1 Ia 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未 T1a 找到恶性细胞 Ib 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找 T1b 到恶性细胞 Ic 肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有 T1c 肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞 II 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移 T2 IIa 病变扩展和/或转移到子宫或输卵管；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 T2a IIb 病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 T2b IIc IIA或IIB病变，腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞 T2c III 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和/或局部 T3和/或N1 淋巴结转移 IIIa 显微镜证实腹膜转移超出盆腔外 T3a 专业知识分享

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IIIb 盆腔外腹膜大块转移灶最大径线≦2cm T3b IIIc 盆腔外腹膜转移灶最大径线>2cm，和/或局部淋巴结转移 T3c和/或N1 IV 远处转移（腹膜转移除外） M1 1、良性肿瘤 采取手术治疗，手术范围根据患者年龄而定。 （1）年轻患者可行肿瘤剥除术或患侧附件切除术。

（2）45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。 （3）50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。

（4）切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。 （5）手术注意点：

1）尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔；

2）巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出，但须保护周围组织以防囊液污染种植；

3）抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。 2、交界性肿瘤 若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术范围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。

（1）原则上行全子宫及双侧附件切除术。

（2）年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行患侧附件切除术。但术后必须定期随访。

（3）若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔（若为黏液性肿瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲洗）。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定。 3、恶性肿瘤 以手术为主，辅以化疗等综合治疗。 （1）手术治疗：

1）一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术，术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检，初步分期，并评价手术的可能性。

2）根据分期、患者的全身情况决定手术范围：①早期病例应行全面分期探查术，包括全子宫及双附件切除加大网膜切除、阑尾切除，同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术；②II期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术，使肿瘤残留病灶直径缩小到1.5-2cm以下，包括全子宫及双附件切除、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除，以及膀胱、肠及肝转移灶的切除。

3）保留生育功能的保守性手术：仅用于符合下列条件者：①临床Ia期；②分化好的浆液性、黏液性、内膜样肿瘤；③对侧卵巢楔形切除，快速冰冻切片检查未发现异常；④大网膜活检未发现异常；⑤年轻要求生育者；⑥有条件随访者，在完成生育后再切除子宫及对侧卵巢。

（2）化疗：卵巢癌的化疗包括术前及术后的化疗，术前化疗适用于晚期卵巢癌大量腹水、估计手术切除有困难者，先行1-2疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗，包括腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定，一般需6-12个疗程。常用化疗方案如下：

1）TC方案：紫杉醇 135-175mg/m2，卡铂（C）AUC4-7，静滴或腹腔注射，均为1日，间隔3周。

2）CAP方案：顺铂75mg/m2,静滴或腹腔注射，1日，多柔比星（盐酸表柔比星或吡柔比星）50mg/m2,静注，1日，环磷酰胺750mg/m2,静滴，1日，或仅用顺铂和环磷酰胺（PC）方案，用法同上。间隔3周。

3）注意事项：①顺铂有肾毒性，化疗前需水化，补液3000ml左右，保证尿量≧2500ml；②平阳霉素可引起肺纤维化，终生剂量为360mg，化疗期间注意肺功能；③紫杉醇可引起过敏反应，化疗前应用抗过敏药，化疗期间行心电监护。

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卵巢生殖细胞肿瘤

卵巢生殖细胞瘤性肿瘤来源于原始性腺中的生殖细胞，包括无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、胚胎癌和卵巢原发绒癌。其特征是：①好发于年轻妇女；②除成熟性畸胎瘤外均为恶性，且恶性程度较高；③肿瘤常混合存在；④对化疗敏感。

【诊断要点】 1、临床表现

（1）因肿瘤性质而异，成熟性畸胎瘤常无症状，仅在妇科检查或B超检查时发现。

（2）腹胀、腹块：随肿瘤生长出现腹胀、腹块，肿块生长迅速，短期内增大，可伴腹水。 （3）内分泌紊乱：可有月经紊乱、性早熟、闭经、不育、多毛等；

（4）腹痛：畸胎瘤发生蒂扭转时可产生剧烈腹痛，肿瘤穿破包膜时可引起腹痛。 （5）压迫症状：肿瘤增大压迫邻近器官可引起尿潴留、排便困难等。 （6）胸、腹水：患者常伴有胸、腹水，严重者可出现腹胀和呼吸困难。

（7）恶病质：晚期恶性肿瘤患者出现消瘦、贫血、发热及转移灶症状。病情发展快。 （8）腹部检查：可扪及肿块，大小不一，多为中等大小，多呈实性。腹水症可呈阳性。 （9）妇科检查：子宫一侧可扪及肿块，偶为双侧性，中等大小，实性或呈不均质。

2、辅助检查

（1）影像学检查：盆、腹腔平片可显示畸胎瘤内有骨骼及牙齿阴影，CT和MRI均可发现盆、腹腔包块。

（2）B超检查：提示肿瘤的部位、大小、性质、腹水。若为畸胎瘤，可显示囊内骨骼、牙齿、实质性光团等特有图像。

（3）腹水细胞学检查：查找癌细胞。

（4）血、尿HCG测定：胚胎性癌、绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤的HCG常呈阳性。 （5）血清甲胎蛋白测定：胚胎性癌、未成熟性畸胎瘤、内胚窦瘤的AFP常呈阳性。 （6）病理组织学检查时诊断的依据。

3、临床分期 见表9-1卵巢癌的临床分期。 【治疗方案及原则】

治疗原则：手术加化疗，辅以放射治疗。 1、手术治疗 （1）手术目的： 1）切除肿瘤； 2）明确分期。

（2）手术时首先详细探查，包括腹腔冲洗液找肿瘤细胞；盆、腹腔脏器及腹膜淋巴结探查，撗膈、腹膜及大网膜多点活检，以准确地作出分期。

（3）基础术式为患侧附件切除术加大网膜切除和腹膜后淋巴结清扫术。无论期别如何，只要对侧卵巢和子宫没有受累，均应考虑保留生育功能。

2、化疗治疗 卵巢生殖细胞恶性肿瘤对化疗很敏感，通过化疗可取得令人满意的治疗效果。常用化疗方案如下： （1）BEP方案：依托泊苷(VP16)：100mg/m2，静滴，第1-5日；博来霉素或平阳霉素：15mg/m2，静滴第1-2日；顺铂：30mg/m2，静滴，第1-5日。 （2）BVP方案：顺铂30mg/m2，静滴，第1- 5日；长春新碱1-1.mg/m2，静注，第1-2日；博来霉素或平阳霉素15mg/m2,静注，第1-2日。

（3）VAC方案：长春新碱1.5mg/m2,静注，第1日，放线菌素D5-7ug/kg,静滴，第1-5日，环磷酰胺5-7mg/kg，静滴，第1-5日。

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以上方案酌情选用，疗程间隔3周。化疗的疗程数应根据患者的具体情况决定，原则上在患者的肿瘤标记物下降至正常后，再巩固化疗2个疗程。总疗程一般为6个疗程。博来霉素及平阳霉素可引起肺纤维化，成人终生剂量为360mg，当其用量达总剂量后，BEP和BVP方案可改为VP方案（依托泊苷、顺泊）和PV方案（顺铂、长春新碱），用法同BEP和BVP方案。 3、放射治疗 对晚期、复发或有远处转移的无性细胞瘤，除手术和化疗外，还可加用放射治疗。腹部25Gy/3周，盆腔加腹主动脉旁淋巴结10Gy. 4、随访

（1）定期随访，尤其是最初2年。

（2）HCG、AFP和乳酸脱氢酶测定，有助于预测肿瘤复发。

功能失调性子宫出血

全身及内、外生殖器官无器质性病变，由于卵巢轴的神经内分泌调节紊乱，或子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血，称为功能失调性子宫出血，简称功血。分为无排卵型功血及有排卵型功血两大类。 （一）无排卵型功血 【临床表现】

1、常见于青春期及绝经过度期妇女。月经周期及经期长短不一，可间隔数天或数月后出现阴道流血，出血时间可为数天或数十天不等。出血量时多时少，甚至大出血。同时可有乏力、头晕、心悸等症状。病程很长。

2、体征 程度不同的贫血貌，可有多毛、肥胖、泌乳。妇科检查正常，子宫可稍软及饱满。

3、辅助检查 基础体温测定多数为单相型，也可偶有双相。盆腔B超检查生殖器官未见病变，子宫内膜厚度不定。诊断性刮宫所得子宫内膜病理检查可为增生期、不同程度的增生，偶见腺癌，无分泌期表现。血清生殖激素（FSH、LH、催乳激素PRL、E2、孕酮P、T）测定：E2水平相当于增生期早期和中期水平。P水平低于3ng/ml。部分患者LH/FSH水平比值可大于2-3，提示可能多囊卵巢综合症（PCOS0。 【诊断要点】

具备上述临床表现的患者，须除外生殖器官其他部位（宫颈、阴道）出血、全身及生殖器官性病变引起的出血、医源性子宫出血后，才能诊断为功血。鉴别诊断除依靠病史、全身体检、盆腔检查、常规全血象检查外，还须酌情选择检查凝血功能、肝肾功能、血HCG测定、甲状腺功能、肾上腺皮质功能，行诊断性刮宫及子宫内膜病理、子宫输卵管造影、宫颈刮片、宫腔镜检查、腹腔镜检查。需要排除的器质性病变有：

1、全身系统性疾病 血液病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，内分泌病如甲状腺功能减低、肾上腺皮质异常及糖尿病等引起的持续性无排卵、肝病，肾衰竭透析治疗后，红斑狼疮等。

2、生殖系统疾病 妊娠并发症、子宫肌瘤（黏膜下）、宫颈癌、宫体内膜癌或肉瘤、绒毛膜上皮癌。分泌雌激素的卵巢性索间质瘤、一般或特异性（结核、性病）子宫内膜炎、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、生殖道创伤、异物、子宫动静脉瘘等

3、医源性出血 放置避孕环后、使用激素类避孕药后、宫颈电烙后、服抗凝药后、抗纤溶药过量、性激素服用不当等。

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【治疗方案及原则】

治疗原则：出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确无排卵的病因，选择合适的方案及最小有效剂量，控制月经周期或诱导排卵。

1、止血

（1）诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查以除外恶性。对已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。但对未婚患者及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。

（2）孕激素内膜脱落法（药物刮宫）：常用肌注黄体酮20mg/d，连续3-5天，或醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，MPA）6-10mg/d，连续7-10天。根据不同患者的出血时间、子宫内膜厚度，决定孕激素的剂量及疗程。因撤退性出血可能导致血红蛋白进一步下降，故只能用于血红蛋白>70g/L的患者。为减少撤退性出血量，可配伍丙酸睾酮25mg/d，（青春期患者）或50mg/d，（绝境过渡期患者），总量应低于200mg。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不再用性激素。

（3）大剂量雌激素内膜生长法：只适用于青春期未婚患者及血红蛋白<70g/L时。不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低呈正相关。由于口服用药后胃肠道反应大，一般采用肌注苯甲酸雌二醇（E2B），可从3-4mg/d开始，分2-3次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至8-12mg/d。也可从大剂量开始，收效较快。同时积极纠正贫血及加用一般止血药。血止2-3天后逐渐将E2B减量，速度以不再引起出血为准，直至1mg/d时即不必再减，维持至用药20天左右，或血红蛋白高于80g/L时，再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。

也可用结合雌激素（倍美力）针剂，为25mg/支，以无菌注射用水5ml溶解后缓慢经静脉推注，多数患者在6小时内止血；6-12小时后根据出血情况可重复1次，但应注意肝肾功能。次日应给予口服倍美力3.75-7.5mg/d，并逐渐减量，维持20天，第11天起加用MPA6-10mg/d 10天。本法不宜频繁使用。重在预防再一次严重出血。

（4）高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：

1）育龄期或绝经过渡期患者，血红蛋白<70g/L，近期刮宫已除外恶性情况者。

2）血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左炔诺孕酮2-3mg/d，炔诺酮（妇康）5-10mg/d，醋酸甲地孕酮（妇宁）8mg/d，醋酸甲羟孕酮10mg/d等，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化，继而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤退性出血。血液病患者则应视血液病的病情需要，决定是否停药或持续用药。

（5）一般止血药物治疗：在本病的治疗中起辅助作用。常用的有：

1）维生素K1每次4mg，3次/日口服，或维生素K3每次4mg肌注，1-2次/日。

2）酚磺乙胺（止血定）0.5g肌注，1-2次/日；或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注，5-10g/d。

3）抗纤溶药物：氨甲环酸（妥塞敏、血速宁）0.5-1.0g，以5%葡萄糖液10ml稀释后5分钟内静脉注射，总量1-2g/d，或口服2-3g/d.。

4）维生素C口服或静脉滴注，300mg-3g/d。

5）卡巴克络5-10mg口服，3次/日，或10-20mg肌注，2-3次/日。 6）蛇毒血凝酶（立止血）：1单位，肌注或静脉注射，1次/日，连续3天。 7）雄激素（丙酸睾酮）：减轻盆腔充血或减少出血量，可配合孕激素应用，或作为辅助止血的药物。

2、诱导排卵或控制月经周期 出血停止后应测基础体温，择时检查血清生殖激素浓度。根据患者不同的要求制订用药方案，以免再次发生不规则阴道流血。

对有生育要求的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物，最常见的是枸橼酸氯米芬。若为因高PRL血症所致的无排卵，则应选用溴隐亭。要求避孕的患者可服用各种短效避孕药。对未婚、青春期或枸橼酸氯米芬无效的患者，可周期性用孕激素使内膜按期规则脱落。对体

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内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗。倍美力0.625mg，或补佳乐1-2mg,或已烯雌酚0.25-0.5mg，每日1次，共21-25天，自服药第21天开始加用黄体酮10mg肌注，每日一次，共5天，或最后10天加用醋酸甲羟孕酮6mg，每日一次。用药3-6个月后可试停药，观察机体有无自然调整之可能。青春期未婚患者不宜长期用枸橼酸氯米芬。对绝经过渡期患者可每隔1-2个月用黄体酮或MPA，使内膜脱落1次。维持到绝经。

若有子宫内膜单纯增生或复合增生，仍可在月经周期后半期用孕激素控制周期。但有非典型增生时，应根据病变程度（轻、中、重）、患者年龄、有无生育要求决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可在周期第5天用：醋酸甲羟孕酮每周500mg，左炔诺孕酮2-4mg/d，炔诺酮5-10mg/d，醋酸甲地孕酮4-8mg/d等。3个月后复查内膜，根据对药物的反应决定停药、继续用药或改为手术治疗。若病变消失，则应改用促排卵药以争取妊娠。产后还可能复发。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者，可手术切除子宫。

对血液病所致的子宫出血，则应请血液科会诊以明确其类型，根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。

已生育的患者，如出血严重，经药物治疗无效者或不便随访、病人有要求者可行子宫切除术。

（二）有排卵型功血 【临床表现】

多见于育龄妇女。有排卵型功血患者的月经与无排卵型不同，常常仍有规律可循。以出血时间与BBT曲线对照，将本症分为月经量多与经间出血两类。

1、月经量多 指月经周期中经量失血量多于80ml(碱性正铁血红蛋白法测定)，但月经间隔时间及出血时间皆正常。主诉月经量多的患者中仅40%客观测量符合上述标准。研究证明有排卵妇女月经量多的原因：子宫内膜生成前列腺素（PG）E2/PGF2a的比值增高；依前列醇（PGI2）及血栓素（TXA2）的各自代谢产物6酮PG1a/TXB2比值也升高，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向所致。或者由于子宫内膜组织型纤溶酶原激活物（t-PA）及I型纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）活性高于正常，使局部纤溶系统功能亢进而引起。

2、经间出血 有排卵型经间出血的病因可能由于卵泡发育不充分、排卵功能或黄体功能不同程度的不健全所致。患者可有不育。按出血时间进一步分为以下三种情况：

（1）围排卵期出血：指经期不长于7天，但阴道流血停止数天又有出血。一般量很少，持续1-3天，并非每个周期都有。测BBT显示可为稀发排卵所引起，在两次有排卵月经之间出现一次无排卵出血

（2）经前出血 （即黄体期出血）：指BBT下降前即有少量出血，持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。可能由于黄体功能不足或过早退化，不能维持内膜的完整性所致。

（3）月经期长 （即增生期出血）：指BBT下降或行经7天以上仍不停止者。可能因卵泡发育过缓，分泌雌激素不足，使内膜修复不良；或黄体萎缩不全，引起子宫内膜脱落不全。

【诊断要点】

有排卵型功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆.有报道月经量多的患者中约半数有器质性疾病,以子宫小肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、轻度盆腔炎最常见。罕见的情况有血小板无力症、子宫动静脉瘘、亚临床原发性甲状腺功能减低。放置避孕环后常出现月经期长,原因是异物刺激内膜有炎性反应,或生成PG过多,纤溶亢进。

有排卵型功血与无排卵型功血在病理生理改变、处理方面有很大的不同，鉴别此两种情况十分必要。详细询问出血的起止时间及出血量，根据BBT择时性内膜或血孕酮测定即可鉴别。黄体功能不足可根据基础体温高温期短于12天或上升慢、幅度低，或子宫内膜组织学分泌相较实际时相延迟2天以上，或黄体中期血孕酮水平低于10ng/ml诊断。黄体萎缩不全的双相基础体温下降缓慢，已有月经来潮，但体温未降至基线，月经周期第5天子宫内膜活检

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兼有增殖与分泌期表现。

【治疗方案及原则】 1、月经量多

（1）对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可用：抗纤溶药「详见无排卵功血治疗原则与方案止血节（5）」。抗前列腺素合成药：氟芬那酸0.2g，3次/日。

（2）对有避孕要求的患者可选用内膜萎缩治疗：周期第5-26天口服诀诺酮5mg，2次/日。左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS,商品名曼月乐），每24小时宫腔释放LNG20ug，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经减少，20%-30%出现闭经；对全身的副作用少，12-30%可有小的卵泡囊肿。使用的最初6个月可能发生突破出血。

（3）手术治疗：对药物治疗无效、年长、无生育要求的患者，可手术切除子宫。不宜或不愿切除子宫者可行经宫颈子宫内膜切除术，还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。手术时间短，创伤小，恢复快，但该手术不能纠正潜在的内分泌紊乱，一般不宜用于无排卵型功血患者。子宫动脉栓塞术可用于子宫动静脉瘘所致的月经量多。

2、经间出血

（1）围排卵期出血：少量出血者不需治疗或仅用一般止血药物。由稀发排卵引起者，如要求生育可用枸橼酸氯米芬治疗。

（2）经前出血：于预计出血日前给予黄体酮20mg/d，肌注，5天左右或肌注HCG500-1000IU，每周2次，共2-3次，以支持黄体功能。也可在周期第5天起口服枸橼酸氯米芬50mg/d，5天，促进卵泡发育成熟及随后的黄体功能。对不要生育者可用醋酸甲羟孕酮6mg/d，共5-7天。

（3）月经期长：可在预计月经应停止前1-2天开始口服倍美力0.3mg，或补佳乐0.5mg，或烯雌酚0.25mg，或炔雌醇5-10ug，每日1次，共3-5天，促使内膜修复。也可在上个周期的黄体晚期用黄体酮2mg/d，肌注，约5天后停药，促使内膜全部脱落。

子宫脱垂

子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道

口外，称为子宫脱垂。常伴发阴道前、后壁膨出。

患者取膀胱截石位，根据屏气时宫颈、宫体的位置对子宫脱垂进行分度。 1、I度轻 子宫颈外口达坐骨棘水平以下，但未达到处女膜袁。

2、I度重 子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。 3、II度轻 子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。 4、II度重 子宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。 5、III度 子宫及子宫体全部脱出阴道口外。 【临床表现】

1、腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。

2、肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。

3、脱出的组织淤血、水肿、肥大。甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，糜烂、溃疡、感染，渗出脓性分泌物。

4、小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿路感染或张力性尿失禁。 5、妇科检查 （！）嘱患者向下屏气，增加腹压即见子宫体或子宫颈位置下降，如子宫颈口达坐骨棘水平以下或露于阴道口，诊断可确立。

（2）检查时除注意子宫脱垂的分度外，还应确定是否伴有膀胱膨出、直肠膨出及肠疝。 （3）观察肿块表面有无水肿、糜烂及溃疡等。 （4）观察会阴有无陈旧性裂伤。

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（5）令患者屏气或咳嗽，检查有无尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用示、中两指压迫尿道两侧重复上述检查，压迫后咳嗽无尿液溢出则表示有张力性尿失禁存在。

【诊断要点】

1、病史 同阴道膨出，外阴部有块物脱出，可伴有尿频、尿急等病史。 2、临床表现 见上述。 【治疗方案及原则】

1、保守治疗 适用于I度、II度轻的子宫脱垂或III度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者，可给予保守治疗

（1）支持疗法：增强体质，加强营养，注意适当休息，保持大便通畅，避免重体力劳动及其他增加腹压的因素。治疗慢性咳嗽、腹泻、便秘等。

（２）子宫托：目前我国常用的子宫托为塑料制的喇叭花形、环形、球形等。子宫托的大小必须适宜，放置或取出方便，放入阴道后不易脱落放置时间为每日早晨放入，晚上睡前取出，清洗后备用。

2、手术治疗 经保守治疗无效，或II度重、III度子宫脱垂合并阴道壁膨出、有张力性尿失禁者宜用手术治疗。可根据全身健康情况、年龄选择适宜的手术方式。

（1）曼氏手术：宫颈部分切除术加主韧带缩短、阴道前、后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。

（2）阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，年龄较大无生育要求且无手术禁忌者。

（3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，于阴道两侧各留一小通道以便阴道分泌物排出，术后失去性生活功能。

（4）腹部子宫悬吊术：为悬吊圆韧带及宫骶韧带缩短术，适用于轻度子宫脱垂、年轻而需保留生育功能的妇女，或因其他疾病需开腹治疗时，顺便同做。

人工流产术（负压吸宫术、钳刮术）并发症

第一节 手术并发症

一、人工流产术时出血

人工流产负压吸宫术及钳刮术时出血量与孕周大小有关，妊娠10周内的出血量一般不

超过100ml，妊娠10-14周的出血量一般不超过200ml。人工流产术时出血发生原因：施术者未能迅速而完整地将胚囊组织吸出、子宫收缩不良、子宫体部损伤或宫颈裂伤、罕见的宫颈妊娠及子宫峡部妊娠、胚囊种植在子宫下段剖宫产切口处、凝血机制障碍灯，发现人工流产术时出血应根据发病原因及时、准确处理，防止失血性休克发生。 【诊断要点】

1、术中自负压吸引管吸出多量血液。

2、术中宫颈口有持续性出血、多量出血、甚至为喷射状出血。受术者感头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症，甚至出现血压下降、脉率增快等失血性休克体征。

3、无凝血机制障碍疾病，人工流产负压吸宫术时出血量≧200ml，钳刮术时出血量≧300ml，可诊断为人工流产术时出血。

4、人工流产术并发子宫损伤，检查有腹腔内出血或阔韧带血肿。 【治疗方案及原则】

1、首先迅速清除宫腔内容物，出血常可即刻停止。

2、宫颈局部、肌肉、静脉注射宫缩剂（缩宫素、麦角新碱）。必要时可在阴道后穹窿置

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卡前列甲酯栓(卡孕栓)0.5-1.0mg，常可取得较好效果。

3、子宫损伤、穿孔伴内出血、阔韧带血肿等则按子宫穿孔治疗原则处理。宫颈裂伤应行宫颈裂伤缝合术。

4、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、胚囊种植在子宫下段剖宫产切口处在人工流产术时发生大出血则应迅速填塞宫纱，压迫止血。填塞宫纱有效，24小时去宫纱时可考虑 注射或静脉给氨甲喋呤（MTX）。亦可采用子宫动脉造影后作选择性子宫动脉栓塞。以上保守治疗无效则行子宫切除术。

5、凝血机制障碍合并妊娠在人工流产负压吸宫术及钳刮术发生出血不属于并发症。必要时请内科医师配合诊治，术前、术中作好预防出血的处理。

6、大出血时应及时采取扩容措施，必要时输血。 7、应用抗生素预防感染。

二、人工流产综合征（人工流产心脑综合征）

人工流产负压吸宫术、钳刮术时，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神经兴奋症状，

称之为人工流产综合征，发生率为0.6%-12.5%，差异较大，可能与诊断标准不一有关。曾有因发病急、病情重、诊断治疗不及时而发生心脏骤降的报道。

【诊断要点】

1、受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症。 2、严重者可出现一过性意识丧失、晕厥、抽搐。 3、心率减缓、心律不齐、甚至发生心脏骤停。

4.、血压下降到12/8kPa（90/60mmHg）以上或收缩压比术前下降4kPa（30mHg）,舒张压比术前下降2kPa（15mmHg）.

5、心率下降到60次/分以下，或比术前下降20次/分，并伴有以上临床症状者。

6、心电图检查可发现心动过缓、窦性心律不齐、房室交界性逸搏、房室传导阻滞、窦性早搏等。

【治疗方案及原则】 1、吸氧。 2、取平卧位。

3、严密观察血压、脉搏变化，必要时心电图监护。 4、静脉注射或皮下注射阿托品0.5-1.0mg。

5、必要时静脉推注50%葡萄糖60-100ml，亦可开放静脉给予补液。 6、病情重或经上述处理无效时应请内科医师会诊协同处理。

7加强术前宣教、消除受术者对手术的恐惧心理，必要时术前口服巴比妥类制剂、止痛剂有效预防作用。

8、孕周大或估计术中扩张宫颈有困难者，术前给予扩张宫颈药物。术中局部给予表面麻醉或宫颈阻滞麻醉有效预防作用。

.三、人工流产不全

人工流产不全是负压吸宫术及钳刮术较常见的并发症，可引起术后持续性阴道出血或多量阴道出血，阴道派出胚胎或附属物，常需再次清宫术达到完全流产。常见于子宫过度倾屈、手术器械未到底、操作者技术不够熟练或绒毛蜕膜有粘连。

【诊断要点】

1、术后阴道流血持续时间长，量或多或少，有时阴道排出组织物。 2、可伴有下腹坠痛、腰酸低热，用抗生素及宫缩剂无效。

3、妇科检查发现子宫体增大、柔软、宫颈口松弛或堵有组织物。

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4、人工流产术后两周后，尿妊娠试验仍呈阳性。 5、B超检查宫腔内有异常强回声，提示组织残留。 6、再次清宫术，刮出物病理检查有绒毛组织。 【治疗方案及原则】

1、阴道出血不多时，先给予抗生素2-3日后再刮宫。

2、阴道出血量多时，应即刻行刮宫术，根据受术者一般情况决定是否给予输液或输血。术后常规给予抗生素及宫缩剂。

3、人工流产不全合并感染时，应给予大量抗生素控制感染后再行刮宫术。阴道出血量多伴有感染时，在给予大量抗生素控制感染同时将大块残留组织轻轻夹出。对个别出血多而感染严重者宜考虑行子宫切除术。

四、宫腔积血

病因尚不明确，多见于钳刮术后可能由于子宫过度屈曲子宫收缩乏力、凝血机制障碍、宫颈内口粘连致血液淤积宫腔内。需再次行吸宫术将宫腔内血块及残留组织清理干净，以利子宫复旧。

【诊断要点】

1、人工流产负压吸宫或钳夹术后无或仅有少量淡红色阴道渗液。 2、术后数小时到数天内出现较严重的下腹痛伴腹胀。 3、子宫增大甚至超过术前。子宫体有明显压痛。 4、B超检查提示宫腔有积液。 【治疗方案及原则】

1、再次行吸宫术，将宫腔内血块及 残留组织清理干净。 2、持续给予宫缩剂，促进子宫收缩。 3、给予抗生素，预防感染。 4、警惕继发宫颈、宫腔粘连。

五、宫颈、宫腔粘连

负压吸宫术术后宫颈、宫腔粘连已被认识及重视。临床表现为术后闭经或月经量显著减少，可伴有周期性下腹痛和子宫增大宫腔积血，经扩宫后流出陈旧性血液或经子宫碘油造影、宫腔镜证实。本症预后与诊断、处理是否及时有关。

【诊断要点】

1、人工流产术后阴道流血出血量少，甚至无出血。

2、人工流产后继发闭经，无妊娠反应、妊娠试验阴性。临床及实验室检测提示卵巢功能正常。

3、周期性腹痛发作 常于预计行经日期或黄体酮停药后出现下腹疼痛，伴肛门下坠痛，里急后重，甚至排气排便困难。症状持续数日后自行缓解。疼痛持续天数常与平时行经天数相同。

4、重者可有下腹部压痛、反跳痛及肌紧张。

5、妇科检查宫颈举痛、后穹窿部触痛明显、子宫正常或稍大、子宫体及附件有压痛。 6、继发子宫内膜异位症时子宫峡部或附件可触及结节和包块。 7、腹痛发作时B超检查宫腔有积液，提示“宫腔积血”。

8、腹痛发作时探针探查宫腔常有阻力，而按宫腔方向稍稍用力后如捅破窗纸感，并随即有暗红色陈旧性血液流出，即可明确诊断。

9、子宫碘油造影显示宫腔狭窄、充盈缺损或不显影。

10、宫腔镜检查可直接观察到粘连部位、形态及萎缩的子宫内膜。

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11、宫颈宫腔粘连致经血逆入腹腔可出现急腹症、后穹窿穿刺阳性时要与异位妊娠鉴别。 【处理方案及原则】

1、临床表现典型或高度可疑本症应行探宫腔术，即可明确诊断。 2、3月内明确诊断预后较好，6月后再行探宫腔术，易于失败。

3、为防止再次粘连，应充分扩张宫颈，并用探针或4号宫颈扩张器横扫宫腔，利于宫腔积血流出。探宫腔术时如感到阻力大，可用小号扩张器操作，亦可在B超监导下或硬模外麻醉下手术。严重宫腔粘连可用宫腔镜分解粘连。术后宜用雌-孕激素周期治疗3个月左右或在术后宫腔内置宫内节育器。

4、术后给予抗生素预防感染、给予活血化瘀药利于淤血排出。 5、粘连部位机化、导致探宫腔术失败，可继发子宫内膜异位症。

六、空气栓塞

空气栓塞为负压吸宫术最为严重的并发症。抢救不及时可导致死亡。为防止本症发生，必须使用负压瓶、间接负压储备装备或安装有安全阀门的负压电动吸引机，以免产生正压。

【临床表现】

依栓塞部位不同而表现不同。

1、负压吸宫术中受吸者突感憋气、胸闷、呼吸困难等应考虑肺栓塞。 2、心前区疼痛，伴出汗、心悸、紫绀等应考虑心血管栓塞。 3、突发脑中风表现应考虑脑出血栓塞。 【处理原则】

依栓塞部位进行急救处理。必须请专科医师或ICU医师会诊处理。

七、人工流产漏吸（人工流产失败）

宫腔内妊娠，在人工流产手术中未吸到胎囊或主要的胎盘组织，只吸到部分蜕膜组织或极少量绒毛组织，胚胎受到干扰而致胚胎停止发育或胚胎未受到干扰仍继续发育。需再次手术终止妊娠。

【诊断要点】

1、人工流产术后受术者仍有妊娠反应。

2、人工流产术后无阴道流血或仅有少量阴道流血。

3、术后妇科检查子宫较术前增大，子宫大小与术前末次月经后停经天数相符或维持在 术前孕周大小。

4、妊娠试验仍阳性。

5、B超检查提示宫内妊娠，胎囊及胚胎大小与末次月经后停经天数相符或显示胚胎停 止发育。

【治疗方案及原则】

1、发现人工流产漏吸时，停经天数在70天内，可由有经验的医师行负压吸宫术或钳 刮术。

2、发现人工流产漏吸时，停经天数在70天以上，则应收住院行钳夹术或行中期妊娠 引产术。

3、因子宫畸形或子宫过度倾屈或宫角部妊娠致人工流产漏吸时，可由有经验的医师手术或在B超监导下手术。

4、残角子宫妊娠应行开腹手术，防子宫破裂、内出血等不良后果。 5、再次人工流产手术前后给予抗生素预防感染。

八、感染

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人工流产术后感染多表现为急性子宫内膜炎，其次为输卵管炎，急性盆腔炎，个别甚至发生盆腔脓肿。严重者可继发败血症、感染中毒性休克、弥散性血管内凝血等。

【诊断要点】

1、人工流产术后发热。

2、人工流产术后有下腹疼痛。

3、阴道出血或有脓性分泌物排出，有臭味。

4、腹部检查下腹部有压痛、反跳痛、甚至有肌紧张。

5、妇科检查宫颈有举痛、宫体有压痛或宫旁组织有压痛。有的可扪及附件包块或增厚。 6、血常规检查白细胞总数增高伴中性粒细胞增高。 7、宫颈分泌物培养有致病菌。

8、血液培养有致病菌应诊断败血症。

9、病情严重者面色灰暗、四肢厥冷、血压下降应诊断感染中毒性休克。 【治疗方案及原则】

1、一般治疗 取半卧位以利于恶露排出，并使炎症局限于盆腔最下部。加强营、纠正贫血。

2、抗感染治疗 在宫颈分泌物培养、血液培养及药物敏感试验报告尚未出来之前（包括无条件做以上试验），可应用对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌有效的抗生素联合用药。宫颈分泌物培养、血液培养及敏感试验报告出来后，应选择有效的敏感抗生素治疗。感染严重者需静脉给药。

3、感染控制后，可考虑给予子宫收缩药，利于宫腔分泌物排出。

4、合并流产不全，在控制感染同时行刮宫术，清除宫腔内残留的感染组织。

5、有盆腔、腹腔脓肿，可在B超指导下穿刺引流。后穹窿积脓者可行后穹窿切开引流。 6、配合中药治疗。

7、合并感染中毒性休克，在控制感染同时抗休克治疗。

（1）补充有效循环量 提高血浆渗透压、改善微循环、防微循环血栓形成。 （2）纠正代谢性酸中毒。 （3）血管舒缩药物的应用。

8、继发弥散性血管内凝血者除相应治疗外，有时需将感染病灶（子宫）切除。

九、子宫穿孔及脏器损伤

子宫穿孔是人工流产手术较为严重的并发症，如合并内出血、感染、脏器损伤而诊断不及时或处理不当时可危及生命。子宫穿孔分单纯性及复杂性子宫穿孔。后者指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。

【诊断要点】

1、单纯性子宫穿孔常可无任何临床症状或仅有轻度下腹痛。施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”；手术器械进入宫腔深度超过原探测深度、手术器械探入深度与妊娠周数或妇科检查子宫大小不符，应警惕子宫穿孔。

2、复杂性子宫穿孔可有以下临床表现

（1）下腹部剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。

（2）伴有腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。 （3）内出血多时，腹部可叩出移动性浊音。

（4）有阔韧带血肿时，妇科检查发现子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，局部压痛明显。 （5）有肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部扣诊可发现肝浊音界消失。

（6）吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。

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（7）术者用吸管进行负压吸引时，感到空荡光滑，但吸不出组织时，应警惕子宫穿孔。如不停止手术操作易损伤其他脏器。

3、B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆、腹腔积液。

4、开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况。 【治疗方案及原则】 1、单纯性子宫穿孔可采用保守治疗，给予缩宫剂及抗生素。如宫腔内妊娠组织尚未吸出，在诊断当时或术后保守治疗观察一周后由有经验医师避开穿孔处再次操作或在B超监导下手术，也可采用药物流产。

2、复杂性子宫损伤应尽早进行腹腔镜或开腹探查术，术中根据子宫损伤部位、程度、有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式。一般进行子宫修补术。如胚胎及妊娠组织尚未清除干净，避免在破口处进行吸引及刮宫，可在腹部术者指导下或在腹腔镜监导下经阴道手术清除宫腔残留组织。

3、子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并有严重感染，应行子宫切除术。

4、开腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等有无损伤，以免漏诊而造成严重后果。

5、发现脏器损伤及时修补。

6、根据受术者要求及子宫损伤程度决定是否同时行绝育术。

十、人工流产吸空

本症不属于手术并发症，是将非妊娠疾病或非宫内妊娠误诊为宫内妊娠而行人工流产称为人工流产吸空。除外非妊娠疾病应警惕异位妊娠、滋养细胞疾病等。 【诊断要点】

1、手术吸出物中肉眼未见胎囊、绒毛、底蜕膜。

2、手术吸出物经病理检查未见胎囊、绒毛、胚胎、底蜕膜。

3、术后检查妊娠试验为阴性，多系将子宫肌瘤、子宫内肥大症、子宫腺肌症、哺乳闭经、月经失调、停避孕药闭经、卵巢肿瘤、附件包块等非妊娠疾病误诊为宫内妊娠。 4、术后检查妊娠试验为阳性，应警惕异位妊娠，。如尚不能确诊者应动态观察血HCG及B超检查，必要时可借助腹腔镜检查。术后发生急性腹痛、检查腹部有内出血体征、妇科检查附件有包块、B超检查附件有包块、盆腔、腹腔有游离液，可确诊异位妊娠。

5、术后血HCG持续快速升高、B超提示子宫肌层有异常回声应警惕滋养细胞疾病。 【治疗方案及原则】

1、确诊为非妊娠疾病，对症处理或观察。 2、确诊为异位妊娠，按异位妊娠处理。

3、可疑滋养细胞疾病应严密随访，及早确诊及处理。

第二节 手术并发症常见症状鉴别诊断

对计划生育手术后出现的常见症状进行鉴别，将有利于手术并发症的早期诊断和处理。人工流产中、术后腹痛、出血、停经系人工流产术后常见的症状，现以此为例进行鉴别诊断。

一、人工流产术中、术后腹痛

人工流产负压吸宫术及钳夹术中、术后腹痛为常见症状之一。临床医师应了解腹痛发生

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时间、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状疼痛能否自然缓解等。必要时需了解手术经过、术中特殊情况及既往病史。腹部触诊检查注意疼痛部位压痛、反跳痛、肌紧张，检查腹部有无包块。腹部叩诊检查注意移动性浊音出现及肝浊音界消失。妇科检查宫颈举痛、子宫压痛、附件包块及压痛。

1、受术者精神紧张疼痛耐受性差 受术者精神紧张及疼痛耐受性差可在手术中感到下腹部剧烈疼痛，停止手术操作，疼痛缓解。无其他阳性体征。

2、人工流产综合征 可在手术中、术后短期内出现剧烈疼痛，伴面色苍白、头晕、出汗、恶心、呕吐等症，甚至晕厥、抽搐、一过性意识丧失等。停止手术操作，疼痛渐缓解。体检可发现血压下降、心率减缓、心律不齐等。无其他阳性t体征。

3、子宫损伤、脏器损伤 疼痛发生在术中并持续到术后，疼痛部位在下腹部，疼痛程度依损伤程度及内出血量而异。腹部检查有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。内出血量多时可出现血压下降、脉率增速、继发贫血等，腹部叩诊检查有移动性浊音。B超检查可见子宫浆膜层部分缺损，盆腔腹腔有游离液。合并肠管损伤时，腹部叩诊检查肝浊音界消失，腹部X线透视膈下可见游离气体。

4、宫腔积血 腹痛发生在术后数小时到数天内，为下腹正中部位疼痛，呈持续性阵发性加重。术后阴道流血量少或无出血。腹部检查下腹宫体部位有压痛外，无其他阳性体征。妇科检查宫颈举痛、宫体压痛，子宫体渐进性增大甚至超过术前检查子宫大小。B超检查宫腔分离、宫腔积液。

5、感染 术后2-3天起下腹持续性钝痛。阴道分泌物可呈血性、混浊或呈脓性，有异味。伴畏寒、发热。合并盆腔腹膜炎时，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查宫颈举痛、宫体压痛、附件压痛明显，甚至可摸到包块。血常规检查白细胞总数增高伴粒细胞增多。常有生殖道感染病史及术后有性生活是。

6、不全流产 术后有持续性阴道流血，阴道有组织物排出时可出现阵发性下腹疼痛，组织物排出后腹痛缓解。妇科检查宫颈外口松弛或堵有组织物，子宫体增大。B超检查宫腔内有不均质强回声。尿妊娠试验呈阳性。

7、异位妊娠误诊 异位妊娠误诊为宫内妊娠在人工流产术前、术中、术后任何时间可发生腹痛。为反复性下腹部隐痛后突然出现下腹一侧撕裂样剧痛、拒按。常伴有头晕、心悸、出汗、晕厥、肛门坠痛等腹部检查有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊检查可有移动性浊音。妇科检查宫颈举痛、附件可及包块及压痛。尿妊娠试验阳性。B超检查附件有包块，盆、腹腔有游离液。

8、合并卵巢囊肿蒂扭转 既往或术前检查有附件包块。人工流产术后一侧下腹痛、持续性阵发性加重。妇科检查附件可及包块、压痛明显。B超检查附件有包块。

9、合并子宫肌瘤红色变 既往或术前检查有子宫肌瘤。人工流产术后3-4天起下腹正中持续性疼痛，可伴有低热。妇科检查子宫增大、质硬、不平、局部压痛明显。B超检查子宫增大、肌壁有漩涡状结节。

10、宫颈、宫腔粘连 人工流产术后有闭经伴周期性下腹痛。疼痛发作周期与月经周期相符、持续数天后自然缓解。妇科检查宫颈举痛、子宫体压痛。B超检查宫腔分离、宫腔积液。尿妊娠试验阴性。

11、合并内外科急腹症 合并内外科急腹症均可发生在人工流产术后。应注意相关病史、临床症状与体征。必要时请内、外科会诊。贻误诊治将带来不良后果。

二、人工流产术中、术后出血

人工流产负压吸宫术、钳夹术术中、术后出血为常见症状之一。临床医师应了解出血量、出血颜色、出血发生时间、持续时间、伴随症状。术后妊娠反应是否持续、术后有无组织物排出、术后有无采取长效避孕措施等。必要时需了解手术经过、术中特殊情况及既往病史。

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出血量多时需观察全身一般情况、测血压、脉搏、血常规。

（一）术中出血

1、子宫收缩不良 受术者常有高危因素，如多次流产、产后、剖宫产、引流产、哺乳期、产后出血史、合并子宫肌瘤等。术中阴道多量出血注射缩宫剂有效为其特点。无其他阳性体征。

2、流产不全 术中未能迅速、完全将胚囊、胚胎吸出或夹出，常可引起术中出血。术者迅速将残留组织物清除即可止血为其特点。无其他阳性体征。

3、子宫体损伤、宫颈裂伤 为持续性出血、色鲜红。子宫损伤常伴有腹痛，可有上述子宫损伤的症状与体征。宫颈损伤多数可见损伤出血点，缝合后即可止血。

4、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠及胚囊种植在子宫下段剖宫产切口处 常在探针或宫颈扩张器经宫颈管进入宫腔即发生出血，为持续性多量出血，有时持续性多量出血，有时呈喷射状。妇科检查宫颈或子宫下段膨大而软，而宫体相对小而硬，子宫常呈典型的葫芦状或桶状。B超提示宫颈或子宫下段膨大，有不均匀回声，而宫腔闭合呈线状。

5、其他病理妊娠 稽留流产、葡萄胎等病理妊娠在人工流产术中均可发生大出血。稽留流产还可并发凝血机制障碍。特点为持续性多量或少量出血。

（二）术后出血

1、不全流产 术后持续性阴道出血或多量出血，阴道常伴有组织物排出。妇科检查宫颈外口松弛，有血块或组织物堵住。尿妊娠试验阳性。B超检查提示宫腔内有不均质强回声。

2、异位妊娠误诊 人工流产术中未吸出绒毛、胚囊组织或吸出破碎组织物而肉眼难以辨别。特点为术后阴道有持续性少量出血。血HCG下降缓慢、持续不降或持续上升。有上述异位妊娠典型症状与体征。尿妊娠试验阳性。B超检查宫腔内无妊娠囊，附件有包块，盆、腹腔有游离液。

3、感染 人工流产术后阴道有持续性少量出血，合并流产不全时可有多量出血。分泌物呈脓性，有异味。伴发热及腹痛。有上节所述感染的典型症状与体征。血常规检查白细胞总数增高伴粒细胞增多。

4、凝血机制障碍 既往有血液病史或在并发羊水栓塞、严重感染后继发凝血机制障碍。特点为持续性多量或少量出血，流出的血液不凝固。化验检查血小板减少、纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长、3P试验呈阳性。

5、术后采取长效避孕措施 人工流产术后同时放置宫内节育器、皮下埋植剂或肌注长效避孕针均可引起术后出血。除外上述并发症后可考虑为长效避孕措施引起。

6、滋养细胞疾病误诊 人工流产术中未吸出绒毛、胚囊组织。术后持续性阴道流血。尿妊娠试验阳性、血HCG值极高或增速快。B超提示子宫肌壁有不均质回声。常有肺、脑转移。

（异位妊娠及滋养细胞疾病不是人工流产并发症，属误诊为宫内妊娠而作人工流产术。）

三、人工流产术后停经

人工流产负压吸宫术、钳夹术后继发停经也是常见症状之一。临床医师应了解术后妊娠试验是否持续阳性、停经天数、术后首次性生活时间、是否采用避孕措施、有无周期性腹痛。既往病史及月经史、手术经过。妇科检查注意宫颈举痛、子宫体压痛、附件压痛及包块。检验尿妊娠试验，必要时查血HCG，作B超检查。

1、人工流产漏吸 人工流产术后停经、妊娠反应持续、术中未吸出绒毛、胚囊、胚胎组织或吸出组织物少而肉眼识别不清。妇科检查子宫增大与术前末次月经后停经天数大致相符。尿妊娠试验阳性。B超检查提示胚囊、胚胎大小与人工流产术前末次月经后停经天数相符。

2、人工流产后再次妊娠 人工流产术后1月内有性生活。术后继发闭经并再次出现妊娠反应。妇科检查子宫增大与人工流产术后停经天数相符。尿人很试验阳性。B超检查提示胚囊、胚胎大小与人工流产术后闭经天数相符。

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3、月经失调 人工流产后有约15%妇女排卵延迟而出现停经。除停经外无其他阳性症状与体征。妇科检查子宫正常大小。尿妊娠试验阴性。黄体酮、人工周期治疗有效。

4、宫颈、宫腔粘连 人工流产术后继发闭经伴周期性下腹痛。腹痛发作周期与月经周期相符、腹痛持续时间与经期天数相符。有时伴肛门坠痛。妇科检查宫颈举痛、子宫正常大小或稍大伴有压痛、附件可及包块有压痛。尿妊娠试验阴性。B超检查提示宫腔分离、宫腔积液或无异常发现。黄体酮、人工周期治疗无效。探针探查宫腔，有暗红色血液流出。有时需与异位妊娠鉴别。

5、子宫内膜损伤 子宫内膜功能层全部损伤可继发人工流产术后停经。无其他阳性症状与体征。内分泌检查卵巢功能正常。黄体酮、人工周期治疗无效。宫腔镜检查可协助诊断。

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