维普资讯 http://www.cqvip.com 微创区学２００７年８月第２卷第４期 ２７３ 腹腔镜肝癌切除术２５例临床分析 李梦阳 梁中骁 罗建强 黄顺荣 李辛平 （广西壮族自治区人民医院肝胆外科，南宁市５３００２１） 【摘要】 目的探讨腹腔镜肝癌切除手术的可行性、安全性及适应证。方法我院２００２年３月至２００６年３月行腹腔镜肝 癌切除术２５例，其中２２例行肝癌局部切除术，３例行肝左外叶切除术。结果２４例成功地在完全腹腔镜下完成手术，１例行手助 式腹腔镜肝部分切除术。平均手术时间１７６ ｍｉｎ，平均出血量１８４ ｍＬ，术后未发生严重并发症，术后平均住院９．３ ｄ。术后随访６— ３６个月，无局部复发或腹壁戳孔种植性转移。结论腹腔镜肝癌切除术是安全可行的。 【关键词】腹腔镜；肝切除术；肝癌 【中图分类号】 Ｒ ７３５．７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３－６５７５（２００７）０４－０２７３－０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ２５ ｃａｓｅｓ Ｍｅｎｇ－ｙａｎｇ，ＨＡＮＧ Ｚｈｏｎｇ－ｘｉａｏ，ＬＵＯ Ｊｉａｎ－ｑｉａｎｇ，ＨＵＡＮＧ Ｓｈｕｎ－ｒｏｎｇ，ＬＩ Ｘｉｎ－ｐｉｎｇ． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｄｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＧｕａｎｇｘｉ Ｚｈｕａｎｇ Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ Ｒｅｇｉｏｎ，Ｎａｎｎｉｎｇ ５３００２１．Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｅｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｉｔｇａｔｅ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ，ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｉｌｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｉｌｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｍａｒ．２００２ ｔｏ Ｍａｒ．２００６，２５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ２２ ｐａｒｔｉａｌ ｏｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ｈｅｐａ－ ｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ３ ｌｅｆｔ ｌａｔｅｒａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｌａｐａｒｃｅｃｏｐｉｃ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｅｎｔｙ ｆｏｕｒ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｔｈｅ ｌａｐ－ ａｎ￣ｏｐｉｃ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ａｎｄ １ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｈａｎｄ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ Ｗａｓ １７６ ｍｉｎｕｔｅｓ，ａｎｄ ａｖｅｒ－ ａｇｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ Ｗａｓ １８４ ｍ１．Ｎｏ ｓｅｒｉｏｕｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ｏｃｃｕｒｒｅｄ．Ｔｈｅ ｍｅａｎ ｈｏｓｐｉｔｌ ｓｔａａｙ Ｗａｓ ９．３ ｄａｙｓ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌ－ ｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ６ ｔｏ ３６ ｍｏｎｔｈｓ ａｎｄ ｔｈｅｒｅ Ｗａｓ ｎｏ￣ＵｌＴｅｎｃｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ｆｅａ－ ｓｉｂｌｅ ａｎｄ ｓａｆｅｆｏｒ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；Ｌｉｖｅｒ ｃｎｃａｅｒ 自１９９３年Ｗａｙａｎｄ等…报道首例腹腔镜肝癌切除术以 来，该技术逐渐在临床上开展，不断得以改进和提高。我科从 ２００２年３月至２００６年３月共行腹腔镜肝癌切除术２５例，效 果满意，现报告如下。 部、肝段或肝叶切除。本组２５例手术中，早期１３例用超声刀 切割，遇到肝内较粗的胆管或血管时，根据这些管道的粗细选 用钛夹夹闭或内镜式直线切割器（Ｅｎｄｏ．ＧＩＡ）离断，后期１２例 用Ｌｉｇａｓｕｒｅ，切肝时可直接凝闭、离断肝内胆管和血管。在切 除肝癌手术过程中遵循肿瘤治疗原则，切缘距肿瘤１．５—２ ｃｍ，并经术中冰冻病理证实切缘无癌性浸润，肿瘤切除后切缘 １资料与方法 １．１临床资料本组肝癌患者共２５例，男１８例，女性７例， 可酌情注射无水酒精，肝脏创面喷涂生物蛋白凝胶。术中避 免挤压肿瘤，切除的标本装入收集袋内，按肿瘤大小适当扩大 脐部或剑突下切口取出。用蒸馏水冲洗肝脏创面，严密止血， 年龄３５—７５岁，平均５２岁，所有病例术前均经Ｂ超、ＣＴ或 ＭＲＩ确诊。２５例病人中肝功能Ｃｈｉｌｄ Ａ级１９例，Ｂ级６例。 ２０例为原发性肝癌（ＨＣＣ），５例为大肠癌肝转移。术前经Ｂ 超、ＣＴ或ＭＲＩ测量，肝脏占位病灶直径在２—５．５ ｃｍ。位于 Ⅱ一Ⅵ段２４例，Ⅶ段１例。 吸尽冲洗液。手术结束前经一穿刺孔常规留置腹腔引流管。 ２结果 １．２手术方法手术在全麻下进行，患者取头高足低仰卧 本组２５例肝癌患者中有２４例是在完全腹腔镜下完成手 术切除，２１例肿瘤位于Ⅲ一Ⅵ段者行肝癌局部切除术，３例肿 瘤位于Ⅱ、Ⅲ段而行肝左外叶切除术；另外有１例肿瘤位于肝 位，根据术中需要向左侧或右侧倾斜调整手术台的角度。在 脐周１—２ ｃｍ处做一小切口，建立ＣＯ：气腹，腹内压力维持在 １２ ｍｍＨｇ左右，腹腔镜胆囊切除术四空法可基本满足手术操 作，病灶位于左肝时，主操作孔由剑突下改至左锁骨中线肋缘 下。３０。内视镜头从脐部Ｔｒｅｃａｒ进入，观察肝脏肿瘤部位、大 小及有无肿瘤转移。肝切除之前均充分显露第１肝门，以备 术中必要时及时阻断肝门血流。用超声刀分离切断肝周韧 带，然后用超声刀和（或）Ｌｉｇａｓｕｒｅ距肿瘤１．５—２ ｃｍ行肝脏局 作者简介：李梦阳（１９７２～），男，硕士，主治医师，研究方向：肝胆外科。 脏第Ⅶ段，行手助式腹腔镜肝部分切除术，无中转开腹手术。 手术时间５０—２４３ ｍｉｎ，平均１７６ ｍｉｎ，术中出血量５０—１ ２００ ｍＬ，平均１８４ ｍＬ，术中未发生不能控制的出血。全组病人均 在２４￣４８ ｈ内恢复胃肠功能，开始进食，下床活动，无严重并 发症发生。术后住院７—２０ ｄ，平均９．３ ｄ。术后随访患者６— ３６个月（平均１５个月），其中１例肝癌自发性破裂大出血患 者，行腹腔镜肝癌局部切除术后８个月发生大网膜种植性转 移而剖腹切除转移灶，其余病例无局部复发或腹壁戳孔种植 维普资讯 http://www.cqvip.com ２７４ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｌｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｚｌ ２００７，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．４ 性转移。 止在操作过程中损伤左肝静脉而引起空气栓塞。肿瘤切除后 切缘可酌情注射无水酒精，进一步杀灭残余肿瘤细胞，预防复 ３讨论 发；肝脏创面喷涂生物蛋白凝胶，可有效地防止创面渗血和胆 漏。 ３．１腹腔镜肝癌切除术的优点 腹腔镜肝癌切除术具有微 创的优势，国内已有初步研究的报道 川。腹腔镜肝癌切除术 ３．４腹腔镜肝癌切除术的安全性腹腔镜下肝切除治疗肝 腹壁切口小，减少了局部创伤，最低限度地减少对肝脏的挤 压。术后患者疼痛较轻，有利于早期活动。术后患者进食早， 恢复快，生活质量明显提高，住院时间短。 ３．２腹腔镜肝癌切除术的适应证由于肝脏血供丰富，腹腔 镜下不易行肝门血流阻断，以及缺乏合适的腹腔镜专用切肝 器械，因此腹腔镜下肝切除仍然难度大、风险高，因此对病例 严格选择，严格掌握适应证。从文献报道来看 ，肿瘤的部 位和大小是重要因素，主要是对位于肝脏边缘或左外叶的病 恶性肿瘤的安全性曾存在一定争议，有观点认为ＣＯ 气腹可 能促进肿瘤生长、戳孔处有肿瘤种植的可能等 。为评价腹 腔镜肝癌切除术的可行性和安全性，Ｓｈｉｍａｄａ鲁筝【 将１７例 ＨＣＣ腹腔镜肝切除术和３８例ＨＣＣ开腹肝切除术的患者近、 远期疗效进行了比较，结果表明腹腔镜肝切除术的近期疗效 优于传统的开腹手术，而两者的远期疗效（生存率和无瘤生存 率）无差异性。本组病例术后平均随访１５个月，除１例肝癌 自发性破裂大出血患者，行腹腔镜肝癌局部切除术后８个月 灶行局部切除或左外叶切除，具体如下：①病灶位于Ⅱ一Ⅵ 段，较为边缘、表浅者；②肿瘤大小在５—６ ｃｍ以内为宜，肿瘤 过大，尤其是伴有肝硬化者肝切面往往不容易止血。本组有１ 例肿瘤位于第Ⅶ段，腹腔镜无法显露手术部位，行手助式腹腔 镜手术顺利切除肿瘤。由于手助式腹腔镜肝切除术可以比较 发生大网膜种植性转移而剖腹切除转移灶，其余病例无局部 复发及后腹壁戳孔种植性转移。初步结果表明，腹腔镜肝癌 切除的复发率与开腹手术没有明显的差别，疗效令人满意。 我们的体会是在行肝癌切除时，遵循肿瘤切除的原则，避免挤 压肿瘤，切缘距肿瘤１．５—２ ｃｍ，并经病理证实切缘无癌浸润， 肝脏切面用无水酒精注射处理，肿瘤标本切除后及时装入收 集袋内，这样可以避免肿瘤局部复发和腹腔种植。 参考文献 充分的暴露术野，便于牵拉、分离、解剖肝脏，必要时可用手控 制出血，故可以弥补完全腹腔镜肝除术的局限性，扩大肝切的 适应证，有一定的临床使用价值。 ‘ ３．３腹腔镜肝癌切除术的手术体会腹腔镜肝癌切除术的 关键是如何有效控制术中出血，肝脏血运非常丰富，而且腹腔 １ Ｗａｙａｎｄ Ｗ，Ｗｏｉｓｅｔｅｈｌａｇｅｔ Ｒ．Ｌａｐａｒｍｅｏｐｉｅ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ 镜下难以应用肝门阻断、缝合止血等开腹止血技术，特别是在 肝硬化时更容易渗血，腹腔镜下止血很困难，选择适当的切肝 工具尤为重要。我们认为超声刀和Ｌｉｇａｓｕｒｅ是目前较理想的 切肝工具，止血效果良好。超声刀可以安全地离断直径３ ｍｍ ［Ｊ］．Ｃｈｉｒｕｒｇ９９３，６４（３）：１９５—１９７． ２蔡秀军，林立忠，虞洪，等．腹腔镜肝癌切除术１５例报告［Ｊ］．中 国微创外科杂志，２００５。５（１）：１５—１７． ３赖越元，夏金堂，温敏杰，等．腹腔镜肝癌切除术的临床应用价值 ［Ｊ］．广东医学，２Ｏ０６。２７（２）：２０９－２１０． ４刘荣，王悦华。周宁新，等．腹腔镜肝癌切除术１１例临床报告 ［Ｊ］．肝胆外科杂志。２００３，１１（２）：１１４—１１７． ５ Ｊｏｂｎｓｔｏｎｅ ＰＡ。ＲｏｈｄｅＤＣ，Ｓｗａｒｔｚ ＳＥ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｒｔｓｉｔｅｎ￣ｃｕｒｒｅｎｃｅ ｓａｌｔｅｒｌａｐ・ 以下的胆管和血管，遇到较粗的血管或肝内胆管须采用钛夹 夹闭或Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ离断，避免出血和胆漏。而Ｌｉｇａｓｕｒｅ可以安 全凝固、闭合、离断直径５—７ ｍｍ的血管和胆管，本组后期１２ 例手术均采用Ｌｉｇａｓｕｒｅ切肝，直接凝闭、离断术中遇到的血管 和胆管，无须使用钛夹或Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ，更加便捷、经济和安全可 靠。我们的经验是术中常规准备Ｌｉｇａｓｕｒｅ和超声刀，用超声刀 分离切断肝周韧带，遵循肿瘤治疗原则，距肿瘤１．５—２ ｃｍ用 超声刀和（或）Ｌｉｇａｓｕｒｅ行肝脏局部、肝段或肝叶切除，在行左 ａｒｏｓｅｏｐｉｅ ａｎｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｉｎ ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｅｏｌ， １９９６。１４（５）：１９５０—１９５４． ６ Ｓｈｉｍａｄａ Ｍ，Ｈａｓｈｉ：ｍｍｅ Ｍ，Ｍａｅｈａｒａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｈｅｐａｔｏｅｅｌｌｕｌａｒ Ｃａｌ￣ｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｅｅ，２００１。１５（６）：５５４１— ５５４４． 肝外叶切除时，我们常规于腔静脉左侧约２ ｃｍ处深缝肝实质 一（收稿日期：００７－０４－０２修回日期：２００７－０６－０１） 针，将左肝静脉结扎，不需另行将其解剖、分离，这样可以防 微创技术信息动态 ２１世纪肿瘤无创伤治疗新技术一高强度聚焦超声刀 高强度聚焦超声刀被国内外专家称之为“２１世纪肿瘤无创伤治疗新技术”，它主要利用超声波具有穿透深度大、指向性强、 聚焦性能好等特点，通过高强度聚焦超声产生的瞬间高温和固化效应，使肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，对周围正常组织及 全身则无任何损伤和副作用，实现不开刀、不出血“切除”肿瘤。该设备通常只需一次治疗即可使任意大小、任意形状的肿瘤病灶 即时灭活。高强度聚焦超声刀改变传统的肿瘤治疗方法，使肿瘤局部治疗从有创的外科手术和介入治疗直接跨人无创治疗这一 前沿领域，为现代肿瘤治疗提供了一种全新的设备和手段。
