医疗机构病历书写规范

医疗机构病历书写规范包括以下几个方面：

一、病历纸张规格与排版

使用A4纸或B5纸作为病历书写纸张的标准尺寸。在每页病历的右上角标注医疗机构名称、科室名称、病历编号和页码，并留有适当的页边距。

病历的排版应统一，按照时间顺序进行书写，每一次就诊或记录的内容单独占用一页。除主治医师签名外，其他医务人员的签名应在各自负责的部分下方签字。

二、病历书写内容要求

1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、职业等。如果是门诊就诊，还应包括初诊日期、门诊号等相关信息。

2. 主诉：患者主诉应详细记录，包含患者的症状、病情描述、发病时间等。

3. 现病史：记录患者目前的病情发展过程，包括病情起始时间、症状演变过程、治疗经过等。

4. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。

5. 个人史：包括患者的饮食习惯、生活方式、吸烟饮酒情况等。

6. 家族史：记录患者直系亲属是否有类似疾病史，以及其他家族性疾病史。

7. 体格检查结果：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、查体、系统检查等。

8. 辅助检查结果：如实记录患者进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，提出初步诊断和鉴别诊断。

10. 治疗方案和进展记录：详细记录患者的治疗方案及随访进展情况，包括用药方案、手术方案等。

11. 医嘱与注意事项：根据患者的具体情况，提出合理的医嘱和注意事项，如用药、进食、活动等建议。

三、病历书写语言要求

1. 病历记录要准确无误，语言简明扼要，避免文字模糊、含糊或使用专业术语不清晰。

2. 使用简练、规范、标准的医学词语和专业术语，避免口语化、童话化或繁复的描述。

3. 避免使用不恰当或可能引起歧义的词句，如“疑似”、“很可能”等模棱两可的表达方式。

4. 报告检查结果时，应使用统一的正式术语，准确反映检查结果。

四、病历书写技巧

1. 报告病历时注明患者姓名、年龄和病历号，确保每一页病历的页码清晰可辨。

2. 对于一般文字内容，如患者的症状描述、治疗过程等，应使用横线或换行进行分段，避免文字堆叠在一起，影响阅读。

3. 在书写过程中，需要使用横线或旁注的方式对病历内容进行纠正或修改，避免使用涂改液、划线等方式造成病历内容混乱或不可读。

五、病历书写的规范性检查

医疗机构应定期开展对医生的病历书写进行规范性检查，及时发现和纠正不规范的书写行为。检查的内容应包括病历的完整性、准确性、理解能力和规范程度等方面。

规范的病历书写对于医生之间的交流、患者随访、医疗质量控制等方面都具有重要的意义。医学机构应加强对医生的规范性培训，提高医生的病历书写水平，确保病历内容准确、合规。同时，患者也可以加强对自己病历的管理，保留好自己的病历，

以便日后需要使用。

总之，规范的病历书写对于医疗机构和患者来说都非常重要，不仅可以提高医疗质量，更能保障患者的权益和安全。