门诊部就诊患者特别疫情告知书与承诺书

来源：年旅网

门诊部就诊患者特别疫情告知书与承诺书

尊敬的各位朋友：

当前各地陆续发生新型冠状病毒感染的肺炎疫情，为了防止疫情扩散, 避免感染发生,请您在门诊就诊前务必详细阅读此告知书，遵照执行。 1、进入医院请佩戴口罩。

2、您家属中有新型冠状病毒感染肺炎流行病学史的、疑似新型冠状病毒感染肺炎者、确诊新型冠状病毒感染肺炎居家隔离者，不能进入医院。一名患者只能一名家属陪同。

3、进入门诊需为您测量体温，体温正常者进入门诊就诊，发热者由专人护送至发热门诊就诊。

姓名年龄地址身份证性别体温联系电话 14天内有无武汉市及周边地区，或来自他有病例有流行病学史报告社区的旅行史或居住史发病前14天内有无接触过来自武汉市及周边地有区，或来自有病例报告的社区的发热或伴有呼吸亲朋之间有无聚集性发病有与新型冠状病毒感染者有无接触史有无无无无无 14天内有无发热咳嗽、乏力、腹泻等不适症状。有患者签字本人承诺所述流行病学史属实，姓名、身份证号签名：码、地址和联系方式真实有效，如恶意隐瞒以上信息，自愿承担一切后果和法律贵任。曰期：二、承诺书

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