浙江临床医学２０１４年３月第１６卷第３期 ・４６５・ 二维斑点追踪成像对２型糖尿病早期患者心功能评价分析 沈丽君陈斌徐琪 糖尿病心肌病（Ｄｉａｂｅｔｉｃ Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ，ＤＣＭ）是 一声心动图检查，在清晰显示标准的心尖左室长轴、心 尖二腔、心尖四腔切面后，分别连续动态采集３个心 种严重的慢性并发症，是由高血糖引起的一系列心肌 代谢和结构异常的心肌病变，也是患者发生心力衰竭（心 衰）和预后不良的重要原因之一。若在ＤＣＭ未发展成 动周期的二维灰阶图像。之后应用ＶＶ１分析软件对所 获得的图像行脱机分析：回放动态图像，在心内膜显 不可逆性扩张性心肌病之前给予干预治疗，对患者的 预后有较好效果…１，ＤＣＭ患者早期常无任何特殊临床 症状及体征，使ＤＣＭ的早期诊断十分困难。研究表明 心肌功能异常是ＤＣＭ最早的征象之一，也是早期诊断 ＤＣＭ的敏感指标之一。超声二维斑点追踪成像（Ｔｗｏ— ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｓｐｅｃｋｌｅ ｔｒａｃｋｉｎｇ ｉｍａｇｉｎｇ，２ＤＳＴＩ）技术是近年 发展的一种心功能评价的新技术，原理是基于对组织像 素的检测和追踪。作者自２０１１年１１月至２０１２年８月 应用２ＤＳＴＩ对３９例Ｔ，ＤＭ早期患者的左室长轴收缩与 舒张功能进行检测，以评价其对Ｔ ＤＭ所致左心室功能 早期损害的检测价值。报道如下。 １ 临床资料 １．１ 一般资料（１）２型糖尿病组：在本院内分泌 就诊的糖尿病患者３９例，其中男２４例，女１５例； 年龄２８～７６岁，平均年龄（５５．３４±１２．５８）岁。人 选患者均符合世界卫生组织１９９９年提出的糖尿病诊 断标准：①糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平 ≥１ １．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄ１）或②空腹血浆葡萄糖（ＦＰＧ） 水平≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄ１）或③ＯＧＴＴ（口服葡萄 糖耐量试验）中，２ｈ血糖水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｒａｇ／ ｄ１）。满足上述任一标准即可诊断糖尿病。左室射血分 数≥５０％，病程＞１年，排除冠心病、心脏瓣膜疾病、 房颤或其它严重心律失常、先天性心脏病、近１周糖 尿病急症者、近１个月有感染史者以及其他重大疾病 如手术、癌症、精神疾病等。超声心动图检查时图像 显示欠佳的患者也应排除。（２）正常对照组：２８例中 男１８例，女１０例；年龄２１—６５岁，平均（４８±８．５） 岁。肝肾功能正常，无糖尿病、高血压、冠心病等病史， 其他相应检查均无明显异常。 １．２仪器与方法仪器：采用意大利百胜公司的彩色 多普勒超声诊断仪，型号：ＭｙＬａｂ ９０；所用心脏探头 为ＰＡ２３０，频率Ｉ－４ＭＨｚ。检查方法：嘱受检者取左 侧卧位、平静呼吸，同步监测心电图。先进行常规超 作者单位：３１００００杭州市萧山区第一人民医院超声科 示最清晰的一帧处冻结图像，手动描记左心室心内膜， 之后系统会自动将左室各壁分为基底段、中段及心尖 段，并进行跟踪分析，自动显示心室壁各节段的应变 和应变率曲线，测量左心室各壁（前壁、后壁、侧壁、 下壁、前间隔及后间隔）收缩期平均峰值应变、应变 率（ｐｅａｋ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｓｔｒａｉｎ，Ｓｓ；ｐｅａｋ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｓｔｒａｉｎ ｒａｔｅ， ＳＲｓ）和舒张早期及舒张晚期平均峰值应变率（ｐｅａｋ ｅａｒｌｙ ｄｉａｓｔｏｌｅ ｓｔｒａｉｎ ｒａｔｅ，ＳＲｅ；ａｔｒｉａｌ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｓｔｒａｉｎ ｒａｔｅ， ＳＲａ），并计算各室壁的ＳＲｅ／ＳＲａ值。 １．３统计学分析使用ＳＰＳＳ１６．０统计软件。各指标的 测值均以（ ±ｓ）表示，各指标测值的组间比较采用 成组ｔ检验。Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２结果 糖尿病组患者左室各壁的ｓｓ测值与对照相比均减 低，其中后间隔、前壁及后壁的Ｓｓ测值行组间比较差 异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。 糖尿病组患者左室的前间隔、侧壁、后壁及下壁 的各ＳＲｓ测值均较对照组减低，但差异均无统计学意 义（Ｐ＞Ｏ．０５）。 与对照组相比，糖尿病组患者左室各壁的ＳＲｅ值 均减低，左室的后问隔、前壁、后壁、侧壁的测值差 异均有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；糖尿病组左室６个室 壁的ＳＲａ均显著增高（ｐ＜Ｏ．０５）；糖尿病组左室６个 室壁的ＳＲｅ／ＳＲａ值均减低，其中除后间隔外其余各室 壁的ＳＲｅ／ＳＲａ测值行组间比较差异均有统计学意义 （Ｐ＜Ｏ．０５ ｏ见表１－６。 表１两组左室后间隔收缩期、舒张早期及舒张晚期２ＤｓＴｌ各项参数测值６±ｓ） Ｔ２ＤＭ组（Ｈ＝３ ９］ＰＳ 一１８０３±５．７４—１．３６±０ ５５ １ ３１±Ｏ．４８ １．０４±０．４８”１．７４±１ ２３ 型望丝 ： 型盟： ： ： ！： ＝ ： ：！ ： ：竺 ：！！ ： ： ！ ：丝 注：与对照组相应室壁比较，．ｐ（０．０５，’＿Ｐ＜００１。ＰＳ：后间隔 表２两组左室侧壁收缩期、舒张早期及舒张晚期２ＤＳＴｌ各项参数测值 ±；） Ｔ２ＤＭ组（ ＝３９１ ＬＷ一１６．６１±５．１１’一１．２９±０．３６ １ ２１±０．４６”０．８９±０．４４”１．６５±１．０８” 翌璺丝Ｉ！：型 里＝ ！：！ ： ＝ ： ： ： ：塑 ：兰 ： ：： ：翌 注：与对照组相应室壁比较， Ｐ＜０．０５， Ｐ（Ｏ．Ｏｌ。ＬＷ：侧壁 表３两组左室后壁收缩期、舒张早期及舒张晚期２ＤＳＴＩ各项参数测值 ４－ｓ） Ｔ２ＤＭ￣ｉ（ｎ＝３９）ＰＷ一１６ ８３±４９８”一１ ３２±０．３４ １．３２±０．４９’０．８７±０．３７‘１ ８４±ｌ １１” 型墨望 ： 坠 ： ： ！ ：！ ： ： ！ ： ： ：塑 ：塑 ： ：塑 ： ｌ－ 注：与对照绢相应室壁 Ｅ较， Ｐ＜０．０５．”Ｐ＜ＯＯ１ Ｐｗ：后壁 ・４６６・ 表４两组左室前间隔收缩期、舒张早期及舒张晚期２ＤＳＴＩ各项参数测值扣±ｓ） 组别 部位 ｓｓ（％） ＳＲｓ（Ｓ ） ＳＲｅ（Ｓ ） ＳＲａ（Ｓ ） ＳＲｅ￣Ｒａ Ｔ２ＤＭ．￣（ｎ＝３９）ＡＳ一１８ ｏ７±６．１４—１．３４±０．５１ １．３１±０．５２ ０．９６±０．４４ １．５９±０．９５” 对照组（ｎ＝２８） ＡＳ一１９ ３９±４ ７１—１ ３５±０．３１ １．４ｌ±Ｏ ３７ Ｏ．７６±０．４２ ２．５２±１ ７５ 注：与对照组相应室壁比较， Ｐ＜００５，”Ｐ＜０，０１。ＡＳ：前间隔 表５两组左室下壁收缩期、舒张早期及舒张晚期２ＤＳＴＩ各项参数测值 －Ｉ－ｓ） 组别 部位 ｓｓ（％） ＳＲｓ（Ｓ ） ＳＲｅ（Ｓ ） ＳＲａ（Ｓ ） ＳＲｅ／ＳＲａ Ｔ２ＤＭ组 ：３９）ＩＷ一１７ ６７±５．３５—１．３６±０．４４ １．２１±０，５６ １．０９±０．４４ １．２９±０．６９ 对照组（ｎ＝２８１ ＩＷ 一１９．３３±４．７５—１．３８±０ ３９ １．３５±０．４４ ０．６５±０ １９ ２．４２±１．３８ 注：与对照组相应室壁比较， Ｐ＜０Ｏ１。ＩＷ：下壁 表６两组左室前壁收缩期、舒张早期及舒张晚期２ＤＳＴＩ各项参数测值 ± 组别 部位 ｓ§㈣ ＳＲｓ（Ｓ－ ） ＳＲｅ（Ｓ ） ＳＲａ（Ｓ－ ） ＳＲｄＳＲａ Ｔ２ＤＭ组（ｎ＝３９）ＡＷ一１６．３２±７．７１‘一１．４２±０．４８ １．２３±Ｏ．５６ １．０７±０．３９ １．３７±０．９２’ 对照组 ＝２８１ ＡＷ一２Ｏ０７±７１４—１．３２±Ｏ．３３ １．５４±Ｏ．３８ ０．６３±０．２８ ３１６±１．７９ 注：与对照组相应室壁比较， Ｐ＜０Ｏｌ。ＡＷ：前壁 ３讨论 糖尿病心肌病是指发生在糖尿病中，不能用高血 压病、冠心病、心脏瓣膜病及其他心脏病来解释的心 肌疾病，会引发一系列心肌结构和代谢的异常。根据 目前的研究，糖尿病心肌病的发病机制可分为：心肌 细胞代谢紊乱、心肌细胞钙转运缺陷、冠状动脉的微 血管病变、心肌间质纤维化及心脏自主神经病变等， 其病理基础为心肌细胞、血管、间质的病变及血流动 力学的改变。该病在代谢紊乱及微血管病变的基础上 引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常， 最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症 患者甚至猝死。但是由于许多患者早期常无任何特殊 临床症状及体征，使早期诊断十分困难。 临床上对于糖尿病心肌病的检测方法包括超声心 动图、心电图、心肌活检、介入性心导管检查等。无 临床心衰表现的糖尿病患者超声心动图特征性表现为 左室舒张功能障碍、等容舒张时间延长等，这一指标 较收缩功能异常出现早且明显。而当糖尿病患者并发 充血性心衰时，有心脏扩大、左室收缩运动障碍、左 室收缩功能受损等扩张型心肌病的超声心动图表现。 可以看出，心肌舒张及收缩功能异常是ＤＣＭ最早的征 象之一，因而也是早期诊断ＤＣＭ的敏感指标。但是常 规的超声心动图技术在评价心功能时用时较长、对操 作者主观性的依赖性较强，且对室壁运动的定量评价 尚不够准确。 尽管应变和应变率成像的出现使心肌运动进入到 定量检测阶段，对一些轻微的心脏功能障碍的检出也 有较高的敏感性及特异性，但是组织多普勒的应变和 应变率受到多普勒技术固有的角度依赖性影响， 了其应用范围。 二维斑点追踪成像（２ＤＳＴＩ）［ｚ］技术以二维灰阶 图像为基础，每个心动周期选取室壁内一定范围的感 兴趣区，ＶＶ１分析软件自动追踪感兴趣区内心肌组织 浙江临床医学２０１４年３月第１６卷第３期 的信号，并与上一帧图像相比较，计算整个感兴趣区 内各节段心肌的形变程度。该技术与常规超声及多普 勒组织成像相比较，其优势在于无角度依赖性，可对 心肌各个运动方向的速度、应变、应变率及心脏的旋 转运动等进行定量检测。因此，该技术可用于局部心 肌功能的定量评价及心肌病变的监测等。 本文所选取的Ｔ．ＤＭ患者行常规超声心动图检查 时，左心室收缩功能均处于正常范围，而２ＤＳＴＩ技术 的检测结果显示该组患者的左室各壁的纵向收缩期应 变及舒张早期应变率值已出现不同程度的减低、左室 各壁舒张晚期应变率值显著升高，且六个室壁的ＳＲｅ／ ＳＲａ值均减低。这与糖尿病引起的一系列心肌代谢和 结构异常及心室壁内微小血管病变的弥漫性分布有关。 当心肌代谢发生紊乱时，多种因素均了心肌纤维 收缩期缩短 ３，也影响了心脏舒张功能［ 。另外，糖 尿病患者发生代谢紊乱可最终引起心肌变性和纤维化， 心肌顺应性减退［ 。可见２ＤＳＴ１为常规超声心动图检 查无法发现的亚临床心肌病提供了一种新的无创、有 效的检查方法。另外，对该组糖尿病患者的左室短轴 径向及圆周应变、应变率分析发现，各测值较对照组 虽稍有增高，但差异无统计学意义，作者分析其原因 可能是当心脏发生微循环障碍时，由于心内膜下丛血 管不如心外膜侧支循环丰富，导致心内膜下心肌的纵 向应变值降低，为防止心室的过度重塑，外层的环向 心肌应变值则发生代偿性增高［６ Ｊ，因此心内膜下心肌 的纵向应变值的改变能更敏感地反映心肌的病变［ 。 参考文献 １ Ｐｉｃａｎｏ Ｅ．Ｄｉａｂｅｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ：ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｂｅｉｎｇ ｅａｒｌｉｅｓｔ Ｊ Ａｍ ＣｏＵ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００３，４２（３）：４５４￣４５７． ２ Ｌａｎｇｅｌａｎｄ Ｓ，Ｄ’ｈｏｏｇｅ Ｊ，Ｗｏｕｔｅｒｓ ＰＦ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｎｅｗ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｒａｄｉａｌ ａｎｄ ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｄｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｏｆｉｎｓｏｎａｔｉｏｎ ａｎｇｌｅ Ｃｉ ｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００５，１１２（１４）：２１５７—２１６２． ３段云燕，张军，赵雯，等．速度向量成像评价糖尿病大鼠早期左心室舒 张功能演变规律中国医学影像技术，２０１１，２７（２）：２１３￣２１６． ４高嵩，危春英．糖尿病心肌病发病机制及对心功能影响的研究进 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