事故发生单位： -018- 事故名称 发生时间 人员伤亡情况 （可附页受伤人员名单） 直接经济损失 事发经过 （可附页） 死亡（人） 受伤人姓名 车间/班组/岗位 事故第一发现人签名： 相关见证人签名： 救援现场最高领导人签名： 其他相关见证管理人员签名： 重伤（人） 性别 受伤严重 程度 事故等级 事发地点 调查时间 轻伤（人） 年龄 受伤人员 损失工时 事故定性 救援情况 （可附页） 事故主要 原因及其分 析 （可附页）事故责任的 认定和处理 意见 （可附页）防范和整改 措施及完成 情况 （可附页） 事故调查组成员签名 审批意见 主要负责人签名： 备注：1、本记录由事故调查组填写，一式三份,事故发生部门、设备管理部和安全生产管理部各存一份,保存期为三年。
2、本记录由安全生产管理部归口管理。
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