民生关注点——医保办事须知-以惠州市为例(2016年起实施)

医疗保险办事须知

（2016年第2版）

惠州基本医疗保险参保须知

一、惠州基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

（一）参加职工医保的有：

1、本市内各用人单位的全体职工；

2、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员； 3、在本市实现就业的外国人及港澳台人员。

上述人员可由用人单位或本人到地税部门办理参保、缴费和登记等相关手续。 （二）参加居民医保的有：

1、拥有本市城镇或农村户籍的居民，参加了职工医保的除外；

2、在我市大中专院校（包括中职技校）接受全日制教育的学生（以下简称参保学生）；

3、在本市中小学、幼儿园就读的异地务工人员子女，其父母有一方参加我市社会保险的，可由所在学校或幼儿园组织参加居民医保。

居民医保以家庭为参保单位，同一户口簿内的成员按同一缴费档次同时参保；参保学生以学校或班级为单位参保，相关手续到所属乡镇社保所或社保经办机构办理。

二、各类基本医疗保险缴费标准 （一）职工医保缴费标准见下表： 城镇职工 综合医保 单位 6.5% 个人 2% 住院医保 单位 2% 个人 0% 补充医保 综合医保 单位 0.5% 个人 0% 8.5% 2% 0.5% 住院医保 补充医保 灵活就业人员 参保职工按以上缴费标准按月缴费，并于每月25日前缴费。 机关、事业单位、社会团体的职工必须参加综合基本医疗保险；其他用人单位或个人可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。 （二）居民医保缴费标准见下表： 档次 缴费标准（元/每人每年） A档 120 B档 200 参保居民以家庭为单位参保缴费，可根据实际选择参加A档或B档；参保学生、享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无人员”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）、低收入家庭的60周岁以上老年人和未成年人及经市、县（区）确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民（限各类残疾一级和二级人员），应参加B档医保。

门诊就医须知

参保人应按本人或家庭长住地就近原则，选择一家普通门诊定点医疗机构作为本人或家庭下一年度的门诊首诊医疗机构，参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的，需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构（含乡镇社保所）办理变更定点手续也可登陆http://192.168.253.117:9038/web/ggfw/app/index.html#/ggfw/home或直接网页搜索惠州市社会保险基金管理局，登陆网址变更年度门诊选点。第一步，搜索进入惠州市社会保险基金管理局选择网上服务，社保网申服务选择个人业务进行注册，填写证件号码——姓名——社保卡发卡日期——设置账户信息——填写手机号码——输入短信验证码——邮箱——设置密码——密码确认——点击提交——注册账号成功。第二步，搜索进入惠州市社会保险基金管理局选择网上服务，社保网申服务选择个人业务进行登陆，输入已注册账号、密码——点击登陆——选择门诊选点——在线经办——点击已阅读——在首诊定点医疗机构选择本年度定点门诊——保存——办理成功。参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。

2016年各级医院的报销比例如下表： 报销比例 项目 一级医院 职工医保 居民医保A档 居民医保B档

80% 55% 75% 二级医院 60% 三级医院 55% 140元 50元 70元 单次报销限额 转诊: 40 %，单次限额：30元 转诊：60%，单次限额：60元 市内定点医院住院须知：

参保人因病（含已办理生育备案的参保人）在本市行政区域内定点医院就医的，应出示社会保障卡，未办社会保障卡提供身份证。 经主诊医生核对无误后填写《住院通知书》。 参保人凭《住院通知书》、社会保障卡，未办社会保障卡提供身份证到收费处办理入院手续并按医院的要求交纳住院押金。 出院时凭社会保障卡到收费处结账，未办社会保障卡提供身份证，只须结清应由个人支付的费用，并在《社会医疗保险医疗费报销计算表》上签名确认即可。

住院报销比例 险种 类别 基本医疗保险报销比例 一级医院 二级医院 三级医院 补充医疗保险报销比例 统筹基金最高支付限额 职工 在职、 退休 A档 B档 连续缴费满6个月以上的（不含6个月）报销比例为95%，不满6个月（含6个月）报销比例为50% 95% 95% 75% 85% 65% 75% 0 0 40万 50万 95% 60万 居民 起付标准：一级医院：200元，二级医院：400元，三级医院：800元，市外医院：1200元

因意外伤害住院须知

除基本医疗保险基金不予支付的情况外，其他因意外伤害住院的，参保人需凭以下资料到社保经办机构办理医疗待批

1、 《惠州市社会医疗保险住院通知书（也适用于意外伤害）》（就医医院盖章确认）； 2、 身份证复印件；

3、 参保职工需提供单位证明，参保居民需提供居（村）委会证明；

4、 特殊原因住院的需提供或（交警）部门出具的判令、处理、认定结果等； 5、 社保机构要求提交的其他资料。

经调查、审批通过后，参保人可凭由医保部门签字、盖章的《惠州市社会医疗保险住院通知书（也适用于意外伤害）》，到所在医院按普通住院的参保患者办理报销手续，报销比例与普通住院的患者一致。在获得批复前，医疗费用先由个人垫付。

申办异地就医登记须知

一、长期异地就医需事前到本市社保经办机构办理异地就医登记手续。长期异地工作的在职参保人员由用人单位统一申办，其他参保人员由单位或个人办理。

申办异地就医须提供的资料 （一）长期异地居住的提供：

1、退休后，随直系亲属或配偶居住的，提供居住地所属派出所、街道或居（村）委会出具的连续居住一年以上证明原件或居（暂）住证复印件并核对原件；

2、退休后居住地为户籍所在地的，提供户口本复印件并核对原件和派出所、街道或居（村）委会证明原件；

3、申请人身份证复印件和本地银行账户复印件并核对原件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件并核对原件。

（二）长期异地工作的提供：

1．在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或工商营业执照复印件（须加盖单位公章）；

2、参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件或单位外派学习的证明及有关材料（均须加盖单位公章）。

备注：

1、个人办理者还需提供本人在本市开户七大银行帐户复印件。(七大行：中行、建行、工行、农行、

广发行、邮政行、农商行)

2、单位办理5人以上需提供电子版。

二、已办理异地就医登记手续的参保人因病住院后，报销手续如下：在本人选定的医疗机构住院的，医疗费用先由个人垫付，出院后6个月内可凭①本人身份证、社会保障卡复印件；②《异地就医登记表》复印件；③疾病诊断证明书、出院小结；④住院费用清单；⑤原始有效医疗费用等资料到本人所属社保经办机构办理报销手续。超出6个月的申请时限，医保基金不予支付。

异地就医、转院须知

一、请将参保患者合法有效材料按如下顺序附后提交：

1、 医疗费用（原件加盖医院公章）； 2、 医疗费用明细汇总清单（原件加盖医院公章） 3、 疾病诊断证明书和出院小结（原件加盖医院公章）； 4、 患者社会保障卡和身份证或户口簿（原件及复印件）； 5、 患者在本市开户的银行账户复印件。

二、不同类别的报销业务还需提交以下专项材料：

1、 已办理转院审批手续的，须提供《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》原件 ，需多次住院的提供复印件。已办理异地就医登记手续的，须提供《惠州市基本医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构就医登记表》（复印件）；

2、 转省外住院的参保患者须提供往返异地医院的有效依据（车船票、机票或住宿票等，已办理异地就医登记的除外）；

3、 异地急诊住院的须提供入院前急诊或门诊病历和住院病案首页；

4、 申办生育待遇的提供新生儿《出生医学证明》复印件并核对原件（生育出院一年内申

报待遇，逾期不予受理）；

5、 参保患者因病行动不便委托直系亲属代办的，须提供户口薄或结婚证等有效证件复印件并校对原件；

6、 参保患者由单位(村委)人事干部代办的，须提供代办人复印件并核对原件，以及所在单位（村委）加盖公章的证明；

7、 根据社保经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

三、本市具转院申请权限的医院有：

1、市中心医院、市第三人民医院、市第一人民医院、市中医院、惠州市第一妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠州市第二妇幼保健院(限本院住院治疗)、中信惠州医院(限本院住院治疗)。

2、各县级人民医院、中医院(限本院住院治疗)，博罗县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠阳区妇幼保健院(限本院住院治疗)、龙门县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠东县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠阳三和医院，惠亚医院。

四、市外定点医院有：

广东省人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院、中山大学第三附属医院、中山大学第六附属医院、中山大学附属肿瘤医院、南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、广州军区广州总医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第三附属医院、广州中医药大学第一附属医院、珠江医院、广东省妇幼保健院、中国人民武装广东省总队医院、中国人民第四五八医院、中国人民第四二一医院、广东三九脑科医院、中山大学附属眼科医院、南方医科大学第三附属医院、广州医科大学附属第二医院（含广州医科大学附属第二医院西院区）、广州市第一人民医院（含广州市第一人民医院鹤洞分院）。

上述医院中，除中山大学附属肿瘤医院、广东省妇幼保健院、广东三九脑科医院、中山大学附属眼科医院未与我市联网结算外，其他均已与我市联网结算。在已联网医院住院的，凭本人身份证办理入院手续（转院人员还须提供转院申请审批表，异地就医人员须提供异地就医登记表，未提供的按自行转院结算），按规定缴交住院押金，出院时凭身份证到出院处结帐，只须现金结清应由个人支付的费用，并在《社会基本医疗保险医疗费用结算表》上签名确认即可，无须回参保地社保经办机构报销。

在已联网医院住院的参保人请在医院进行社保结算，社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。

五、市外住院报销比例如下表： 项目 职工医保 居民医保 在职 退休 A档 B档 经批准转往市外定点医院的 一级医院 二级医院 三级医院 自行转往市外定点医院的 70% 按同级医院的报销比例相应降低20% 自行转往市外非定点医院的 50% 40% 45% 连续缴纳医保费用不满6个月（含6个月）的为50%，6个月后（不含6个月）的为95% 95% 95% 75% 85% 65% 75% 起付标准：一级医院：200元，二级医院：400元，三级医院：800元，市外医院：1200元

大病二次补偿支付标准须知

参保人年度内产生符合医保规定的住院医疗费用个人自付比例部分（含起付标准）总额超过1万元以上的费用由大病保险再支付95%。未经批准转院自行到本市行政区域外定点医疗机构和非定点医疗机构就医的（异地就读的学生除外）以及办理异地就医后到非选定医疗机构就医的不纳入大病二次补偿的支付范围。

医保生育报销须知

1、生育备案登记：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证（须有本次怀孕的登记）、孕妇产检手册等证件的原件及复印件到社保局（参保职工）或社保所（参保居民）。

2、产前检查及分娩报销：参保人凭身份证及社会保障卡在本人门诊定点医疗机构进行产前检查，或在市内定点医疗机构住院生育，所发生的医疗费用均在医院直接按规定结算。

3、异地分娩报销：参保人已作登记备案后需在市外住院终止妊娠或分娩的，应在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证、婴儿出生医学证明或死亡证、出院小结、医疗费用票据、医疗费用明细清单、银行账号等相关资料，到社保经办机构办理报销手续。超出申请时间，医保基金不予支付。

4、因分娩或终止妊娠住院的报销比例见下表 市内定点医院报销比例 项目 连续缴费满6个月以上的（不含6个月） 一级医院 二级医院 三级医院 连续缴费不满6个月 自行转往定点医院的按同级医院的报居民医保 100% 90% 90% —— 销比例相应降低20%。转往非定点医院的A档为40%，B档为45% 职工医保 100% 70% 2000元 市外住院终止妊娠或分娩的

5、参保职工未就业配偶未参加职工生育保险（本市职工医保）和户籍所在地新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险（本市居民医保），符合计划生育住院分娩或中止妊娠产生的内住院医疗费用，实行总额包干，由职工医保基金按2000元的标准支付。

申领职工生育津贴须知

一、参保职工享受生育津贴，应当同时具备下列条件：

1. 用人单位为职工累计缴费（灵活就业人员连续参保缴费）满12个月（含12个月）以上，并继续缴费；参保人生育（含住院分娩、中止妊娠和计划生育手术，下同）前6个月直至用人单位申领生育津贴时均处于职工基本医疗保险参保缴费状态。参加居民医保的缴费时间不予累计计算为享受生育津贴的时间。 2. 已在社保经办机构办理生育备案登记。 3. 符合国家和省人口与计划生育规定。

二、生育津贴发放的标准及程序：

(一) 计发基数：

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发（即：以参保人生育假期开始之日时的全市上年度在岗职工月平均工资计算），每天的计发基数为全市上年度在岗职工月平均工资除以30天。

(二)生育假期的计算天数：

1、产假

①2016年5月1日前（不含5月1日）生育的假期计算天数， 产假：未满4个月流产的，15天；满4个月流产的，42天；分娩假期，98天；难产的增加30天；多胞胎的（每多一个），增加15天；大于23周岁怀孕生育第一孩的增加15天、领取独生子女证明的增加35天。

②根据《惠州市关于调整惠州市社会基本医疗保险有关的通知》惠府【2016】57号， 2016年5月1日起（含5月1日）调整职工生育津贴的计算天数，产假：顺产的，98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天；怀孕未满四个月流产的，15天；怀孕满4个月流产的，42天。

2、计划生育假：取出宫内节育器的，1天；放置宫内节育器的，2天；结扎输卵管的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。 不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励的产假或者看护假期，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。

国家和省对前款规定的生育假期作出新规定的，生育津贴的计算天数相应调整。

（三）申领期限：

用人单位（包括灵活就业和退休人员）在达到本通知规定的享受生育津贴条件时，在职工生育结束后一年内向当地社会保险经办机构申请生育津贴。参保人享受生育假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等客观原因或者无正当理由未按照规定发放生育假期间工资的，参保人可以在生育结束后一年内，凭相应证明和材料直接到当地社保经办机构申领生育津贴。

（四） 应提供的材料：

1、单位申请时。一是用人单位开具的书面委托证明及受托人的身份证（核对原件、留复印件）；二是享受生育津贴职工的身份证（核对原件、复印件）、疾病诊断证明书（核对原件、留复印件）、婴儿出生证或死亡证明或流产证明（核对原件、留复印件），属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证（核对原件、留复印件）；三是单位的开户银行及账号（加盖单位公章）；四是单位支付参保人生育假期的工资凭证（加盖单位公章）；五是《惠州市生育津贴待遇申请表》需加盖单位公章。 2、个人申请时。用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散或灵活就业人员和退休人员，由个人申请。一是参保人本人身份证（核对原件、留复印件），特殊情况需由配偶申请的须同时提供结婚证和配偶身份证（核对原件、留复印件）；二是婴儿出生证或死亡证明或流产证明（核对原件、留复印件），属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证（核对原件、留复印件）；三是申请人社会保障卡（核对原件、留复印件）；四是《惠州市生育津贴待遇申请表》。

（五）津贴发放：

参保人所在单位应按相关法律法规的规定全额发放参保人生育假期间的工资（含各类津补贴）。生育津贴高于职工本人工资的，高出部分由用人单位发放给参保人；生育津贴低于职工本人工资的，职工所在单位仍应按本人工资如实发放。

“个人账户”划入须知 一、“个人账户”由参保职工本人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成，各年龄段的划入标准如下表： 年龄段 35周岁以下（含35周岁） 35周岁以上—45周岁（含45周岁） 45周岁以上—退休前 退休人员（达到法定退休年龄并达到规定的医保缴费年限人员含未按月领取养老保险待遇的） 二、“个人账户”可用于支付本人、配偶、父母和子女的以下费用： 1、在定点医疗机构就医时属于个人支付的医疗费用，或到定点药店发生的购买药品的费用。 2、健康体检和预防接种疫苗的费用。 3、购买商业健康保险和缴纳医保费。

综合、住院医保 参保类型 综合医保 综合医保 综合医保 划入基数 缴费工资 缴费工资 缴费工资 单位缴费部分 1% 1.3% 2% 个人缴费部分 2% 2% 2% 退休人员以本人退休金（本人退休金低于全市上年度在岗职工月平均工资80%的，按全市上年度在岗职工月平均工资的80%计算）为基数按4.5%的比例划入

特定门诊申请、报销须知

参保人连续缴纳医保费满一年（含一年）以上，因患门诊特定病种疾病且符合规定的，可申请特定门诊。

一、申办手续：需在市内指定医院提出申请，并持指定医院开具的《惠州市基本医疗保险特定门诊申请审批表》，以及近一年的门诊病历和疾病确诊检查结果报告等资料到社保经办机构申请办理。

具有特定门诊申请权限的医院有：市中心医院、市第三人民医院、市中医院、市第一人民医院；精神症须在市第二人民医院办理，肺结核须在市结防所办理，各县区参保人可到各县区人民医院办理。

二、特定门诊报销比例：

1、职工医保：符合规定的医疗费用，基金支付比例为95%。

2、居民医保：患第1至24项疾病的，符合规定的医疗费用，基金支付比例为55%，患第25至34项的，基金支付比例为95%。

特定门诊病种范围和年度限额如下表：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 儿童白血病 慢性粒细胞白血病 再生障碍性贫血 系统性红斑狼疮 艾滋病机会性感染 脑梗死 冠心病 甲状腺功能亢进性心脏病 慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎） 肝硬化失代偿期 重症糖尿病 高血压（二期以上含二期） 脑血管意外（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）的后遗症期 帕金森病 癫痫 精神症（经专科医院系统治疗1年以上） 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 类风湿关节炎 慢性阻塞性肺气肿并发反复肺感染 肺结核活动期 恶性肿瘤（非放、化疗治疗） 重症肌无力 4000元 病种 职工 医保 居民医保 A档 B档 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 骨髓增生异常综合症（非放、化疗） 心脏瓣膜置换 耐药性肺结核（耐多药） 恶性肿瘤（内分泌治疗） 骨髓增生异常综合症（放、化疗） 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗） 地中海贫血 恶性肿瘤（放、化疗治疗） 血友病 内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期） 慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤 70000元 患两种以上特定门诊病种疾病的，其年度限额以其中年度限额标准最高的一种为准，并在此基础上增加1000元/年。 三、特定待遇仅限特定门诊患者本人享受。 四、根据《惠州市关于调整惠州市社会基本医疗保险有关的通知》惠府【2016】57号，自2016年5月1日起，提高“精神症”门诊特定病种报销比例，将“精神症（经专科医院系统治疗1年以上）”调整为“重症精神类疾病（经专科医院系统治疗1年以上）”，其特定门诊限额4000元维持不变，居民医保基金的支付比例从55%提高到95%，个人支付比例从45%降低到5%。 调整内容 病种名称 年度限额 居民医保基金支付比例 居民个人支付比例 旧 精神症（经专科系统治疗1年以上） 4000 55% 45% 新 重症精神类疾病（经专科医院系统治疗1年以上） 4000 95% 5% 50000元 30000元 15000元 20000元