学生姓名 专业班级 联系电话 自主实习申报条年 月 日 实习起止时间 件 — 年 月 日 实习单位名称 实习单位地址 实习单位指导教 实习单位联系电话 师 申请自主实习的理由及承诺： 理由： 承诺：本人已了解我院关于自主实习的相关规定，保证在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照经济管理学院的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。 学生签名： 年 月 日 实习 接收 单位 意见 领导签名（公章）： 年 月 日 系领导签名（系公章）： 年 月 日 院系 意见 注：自主实习申报条件可填写签订三方协议、国有或者大型企业接收实习、自主创业。
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