附件:
南山区工业企业安全生产分类分级工作 ——特种设备使用单位自查申报表 单位名称法人代表 地址传真
主要负责人电话手机邮箱 联系人电话手机邮箱
曾参加特种设备安全标准化评价:□是□否参评时间: 年,评价等级:级,总分:分
特种设备及人员持证情况□电梯台,配备电梯管理人员名、电梯司机名;
□起重机械台,配备起重机械管理人员名、起重机械司机名; □厂内机动车辆台,配备厂内机动车辆管理人员名、厂车司机名;□锅炉台,配备锅炉管理人员名、司炉工名、水质化验人员名;□压力容器台,配备压力容器管理人员名、压力容器操作人员名;□压力管道米,配备压力管道管理人员名、压力管道操作人员名。
1.特种设备岗位责任制度的定制和落实情况。(含:主要负责人岗位责任制度和任命文件;安全管理人员岗位责任制度和任命文件;操作人员岗位责任制度;安全档案管理人员岗位责任制度)□好□中等□一般□差
2.特种设备安全管理制度的定制和落实情况。(含:特种设备安全会议制度、日常检查制度、隐患排查治理制度、维护保养制度、定期报检制度、作业人员培训教育制度、安全档案管理制度、劳动防护用品发放使用管理制度)□好□中等□一般□差
3.特种设备安全技术档案完善及保存情况。(含:特种设备出厂文件、定期检验和定期自行检查记录、日常使用状况记录、维护保养记录、运行故障和事故记录)□好□中等□一般□差
4.特种设备安全操作规程的完善及悬挂情况。(含:运行参数、
操作步骤、巡回检查、运行记录、异常处理、安全注意事项)□好□中等□一般□差
5.特种设备采购符合安全技术规范和标准。□是□否
6.特种设备的安装、改造、维修由取得许可的单位进行。□是□否 7.按规定及时办理特种设备变更登记。□是□否
8.特种设备日常维护保养记录齐全并经相应职责人员签字确认。□是□否
9.制定特种设备事故应急预案,并按期进行演练。□是□否 其他说明:
经自查,我单位确保上述设备有使用登记证,定期检验且在检验有效期内;特种作业人员经专门的安全作业培训,持证上岗,按规定参加复审;并对上述所填写的内容的真实性负责。
填报人/时间:批准人/时间: (单位盖章) 年月日
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