特种设备安全标准自评表

附件：

南山区工业企业安全生产分类分级工作 ——特种设备使用单位自查申报表 单位名称法人代表 地址传真

主要负责人电话手机邮箱 联系人电话手机邮箱

曾参加特种设备安全标准化评价：□是□否参评时间: 年，评价等级：级，总分：分

特种设备及人员持证情况□电梯台，配备电梯管理人员名、电梯司机名；

□起重机械台，配备起重机械管理人员名、起重机械司机名； □厂内机动车辆台，配备厂内机动车辆管理人员名、厂车司机名；□锅炉台，配备锅炉管理人员名、司炉工名、水质化验人员名；□压力容器台，配备压力容器管理人员名、压力容器操作人员名；□压力管道米，配备压力管道管理人员名、压力管道操作人员名。

1.特种设备岗位责任制度的定制和落实情况。（含：主要负责人岗位责任制度和任命文件；安全管理人员岗位责任制度和任命文件；操作人员岗位责任制度；安全档案管理人员岗位责任制度）□好□中等□一般□差

2.特种设备安全管理制度的定制和落实情况。（含：特种设备安全会议制度、日常检查制度、隐患排查治理制度、维护保养制度、定期报检制度、作业人员培训教育制度、安全档案管理制度、劳动防护用品发放使用管理制度）□好□中等□一般□差

3.特种设备安全技术档案完善及保存情况。（含：特种设备出厂文件、定期检验和定期自行检查记录、日常使用状况记录、维护保养记录、运行故障和事故记录）□好□中等□一般□差

4.特种设备安全操作规程的完善及悬挂情况。（含：运行参数、

操作步骤、巡回检查、运行记录、异常处理、安全注意事项）□好□中等□一般□差

5.特种设备采购符合安全技术规范和标准。□是□否

6.特种设备的安装、改造、维修由取得许可的单位进行。□是□否 7.按规定及时办理特种设备变更登记。□是□否

8.特种设备日常维护保养记录齐全并经相应职责人员签字确认。□是□否

9.制定特种设备事故应急预案，并按期进行演练。□是□否 其他说明：

经自查，我单位确保上述设备有使用登记证，定期检验且在检验有效期内；特种作业人员经专门的安全作业培训，持证上岗，按规定参加复审；并对上述所填写的内容的真实性负责。

填报人/时间：批准人/时间： （单位盖章） 年月日