建设工程施工安全监督评价报告申请表 工 程 概 况 工程名称 农十二师头屯河农场连队整合保障性建设项目A区6#楼 结构层数 施工单位 建设单位 剪力墙 十三层 中国二冶集团有限公司 兵团十二师建设工程项目管理中心 面积 监理单位 竣工日期 4271.06m2 造价 万元 昊业工程监理公司 年 月 日 企业 安检 机构 资料 检查 结论 企业 安检 机构 等级 评价 结论 伤发生 事故 亡 日期 类别 事 故 记录 施工单位安全检查部门意见： 签名： （公章） 年 月 日 事故 等级 死亡人数 重伤 人数 直接经济损失（万元） 备注 监理单位意见： 签名： （公章） 年 月 日 建设单位意见： 签名： （公章） 年 月 日 说明：本表一式四分，建设单位施工单位监理单位各一分，监督站存档一分。
