液体外渗不良事件分析

液体外渗不良事件分析

液体外渗鱼骨图原因分析

认知因素 病人因素 烦躁不安 血管弹性差 护士评估病人血管知识缺乏 知识缺乏，重视不够 病程长 护士思想不重视 巡视不及时 使用刺激性药物 宣教不到位 护理人力不足 护士年资低，技术不熟练 液 体 外 渗

针头固定不当 选择部位不当 留置针材质差 行为因素 其它因素 液体外渗PDCA循环分析

液体外渗 目标 液体外渗率降为1% P:计划 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。 2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。 3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。 4.根据工作实行弹性排班。 D:实施 1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。 2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。 3.做好宣教工作 1）输液的必要性。 2）输液后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数 精品word文档

C:检查 1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。 2.护士长检查护士评估病人血管的能力。 3.护士长督导病人 宣教知识的掌握情况。 4.护士长检查护士巡视病房情况。 5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。 A:处理 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。 S：标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化。 .

。 科室：

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