申请科室： 申请使用药物名称： 患者姓名 临床诊断： 使用剂量及数量： 微生物培养及药敏试验情况： 性别 年龄 住院号 病史、诊疗情况摘要： 申请医师签名： 年 月 日 专家会诊记录（使用理由）： 会诊专家签名： 年 月 日 临床药师意见： 临床药师签名： 年 月 日 分管院长意见： 签名： 年 月 日 医务科备案： 年 月 日 注：本申请表一式三份，原件放入病历；复印件两份：一份交药剂科，一份医务科留存。
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