表格式中医问诊单

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

手机： 微信： 填表日期： 姓名 出生年月日时（阳历） 性别 婚否 心率 身高 职业 体重 出生地 血型 内容提示（也可打钩确认） 详细描述 肤色 现住地 是否长期用过激素 体温 血糖（药物） 项目 是否长期用消炎药 血压 做过哪些内脏手术 胖瘦枯润 若症状较多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出 现主要症状 主症特点 哪些因素可使症情加重或减轻？相关伴随症状。 发病经过 西医病名 发病季节 发病原因 寒热等 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，心 烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等 烟酒嗜好，饮食、工作、休息、睡眠规律，脾气特点等，是否有气功、定期锻炼等活动 与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？ 白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色 舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌 生活习惯 面色 眼象 舌象

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尖红，舌边红） 舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥湿润，适中？） 舌苔（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐， 或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）中间有无裂痕 左：（次数，有力，无力，粗，细，浮， 沉，迟，数，松，紧，是否有停顿），或者按病历本上最近的记录写上，下同 右：（次数，有力，无力，粗，细，浮， 沉，迟，数，松，紧，是否有停顿） 耳 鸣，聋，痒，痛，左，右，炎症，化脓否？ 红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，眼屎多，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色 口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？ 牙疼，牙龈出血？牙齿松动、脱落？龋齿，刷牙出血？牙周炎，牙压根外露？牙龈颜色 不通，流涕，左孔，右孔，鼻炎 干，痛，痒，吞咽困难，咽炎 满，闷，胀，痛，热，凉 胀，痛，增生，肿块，左，右 胀，痛，热，凉，左，右 脉象 目 口 齿 鼻 咽 胸 乳 胁 腹 肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按， 拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音 有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？ 肿，胀，痛，痒，热，凉，如烧，坠胀，挛缩 是否有痔疮？瘙痒 满，堵，胀，烧 皮肤情况 外阴 肛门 心 心下 胃 头 头发 颈项 肩

烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快 胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质 痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶， 两太阳穴，后枕部，前额部，全头 黑 白，浓密，稀少 粗 细 软 硬脱落， 斑秃，谢顶，额上发稀 僵，痛，酸，重，胀 痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左， 2

右 臂 手 背 腰 腿 膝 痛，凉，热，酸，麻，左，右 凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右 痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右 酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间 痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外 痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软， 骨痛，左，右 痛，麻，胀，凉，热，左，右 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右） 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右， 部位） 多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？梦游？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒，或某一时间容易惊醒？醒后入睡是否容易或困难， 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸 哮，喘，咳嗽，气短，急，慢，呼吸困难？叹息，打嗝， 足 睡眠 七情何者为重 呼吸 饮 多饮，少饮，喜凉，喜热，喜温，茶， 酒，饮料，咖啡 多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻， 厌油腻。口味咸淡，吃饭快慢，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜 有无，颜色，稀浓，多少 有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？，饭后出汗？ 食 痰 汗 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗， 半身汗（上下左右，胸部等））： 有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐，只吐而不呕？恶心？ 呕吐 大便 次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁， 颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？头干尾稀？ 次数，量多，少，不畅，不禁，颜色， 频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼3

小便

热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多（一般几次）？ 月经 周期，多，少，提前，延期，颜色（深 红，黯暗，鲜红，淡红），浓稠，清稀，血块？痛经？闭、崩？ 有，无，多，少，白，黄，赤，黑，腥，臭 白带 房事 胎产 既往治疗史 医学检查 有 无 多少 阳亢 阳痿 早泄，梦 遗， 手淫 曾堕胎 有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？ 过去曾服过的药物，针灸、艾灸、按摩、拔罐等，及疗效 血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等 以上未能包含的其他症状或资料 最后补充 提示： 1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。

2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等

3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片

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