用人单位职工
个人清欠基本医保费申请表
申请日期： 年 月 日
姓名 身份证号码 代理人姓名 身份证号码 欠费单位名称 单位保险号 欠缴医保费 期间 联系电话 联系电话 单位档案号 年 月至 年 月 年 月至 年 月 经核，应补缴医疗保险费共 元（ 月， 元/月）。 财务凭证号№： 本人自愿申请由个人全部缴交在该单位期间医保费，同意以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数清欠医疗保险费后，终止与该单位医保关系。 参保职工 申请人(签字)： 代理人(签字)： 医保中心 经办： 复核： 年 月 日 年 月 日 补缴金额 备注 说明： 1、 本表一式两份，经医保中心审核后，一份由个人保存。 2、 身份证复印件请用A4纸附后。
3、本表适用于榕政综[2013]265号第二十三条规定的参保对象办理。
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