学校名称： 县 学校姓名学生情况学籍号所在年级家庭总人口数家庭适龄未上学或辍学人情况数家长（监护人）姓名资助方式合计免费提供教科书资助情况免杂费补助贫困寄宿学生生活费扶志班总 计财政补助社会捐助学校减免其他性别民族家庭住址劳动力人数上学人数家庭年人均纯收入（元）与申请人关系资助资金（元）出生年月是否孤儿是否残疾年 月 日
资助原因村（居）委会审核意见：学校审核意见：审核意见 负责人签字： 单位公章：负责人签字：单位公章：意见
年 月 日年 月 日
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