疫情防控承诺书及体温检测表

所在单位： 姓 名： 身份证： 联系电话：

本人郑重承诺以下提供的情况均真实可靠:

一、本人至本日起之前14天之内，没有中、高风险地区及其周边地区其他有病例报告地区的旅行史或居住史；

二、本人至本日起之前14天之内，未曾接触过来自中、高风险地区及其周边地区，或来自有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者；

三、本人与新型冠状病毒感染者无接触史；

四、本人至本日起之前14天之内连续自行进行了健康体温检测，结果真实可靠，未出现发热（≥37.3℃）、乏力、干咳、鼻塞、流涕或腹泻等不适症状。

五、其他认为与新冠肺炎防控有关需要报告事宜：

如提供虚假信息，由监护人及本人承担相应法律责任。

承诺人签名： 监护人签名：

年 月 日

附件3

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体温测量登记表

姓 名 身份证号 工作单位 参加活动前14日有否发热、咳嗽、呼吸不畅等症状 体温记录（活动前14日） 日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 其他： 本人承诺，根据防疫要求，本人自参加活动前14日未离黔（出省），并每日测量体温如实记录，保证以上信息真实、准确、有效。

性 别 联系电话 参加活动前14日有否高风险地区接触史（如有，请注明 具体时间、地点或车次/航班） 体温 日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 体温 承诺人： 单位：

2021年 月 日

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