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2016护理质量考核标准

来源：年旅网

2016护理质量考核标准

2016 年度护理质量考核

第一部份护理质量评价指标及计算方法

序号指标项目计算方法合格率说明病房护理管理质量 (标准分1001 分，合格分85分，合格率≥90%) 急救管理质量(标准分100分，2 合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）病房护理管理合格率=病室管理合格数包括：①人员管理 ②病房环境管理≥90% /病室管理抽查总数③物品管理④护理安全管理 ×100％急救物品完好率=急救物品合格件数/急100% 救物品抽查总件数×100％随机抽查抢救物品若干件，包括：药物、器械、用物分级护理质量（标准分100分，3 合格分≥80分，其中特、一级护理合格率≥90%）特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100％ 1、一级质控检查：各科室抽查5—10例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率 2、二级质控检查每个科室抽查5例患者，要求检查2例特级或一级护理≥90% 患者，2例二级护理患者、1例三级护理患者 3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整 4、请记录抽查每位患者的床号、住院号、存在问题及扣分 5 护理文件书写质量(标准分100分，合格分≥80分，合格率≥90%) 护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/护理文件抽查总份数×100％ 1、一级质控每个科室抽查架上病历10本，各种记录单全面检查 2、二级质控每个科室抽查病历3份，≥90% 其中危重护理记录1份、一般患者护理记录2份，若无危重患者改查一般患者记录。每份病历中体温单、医嘱单、执行单、护理记录单随机查两页 2

序号指标项目消毒隔离质量(标准分100分，合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%) 护理技术操作合格率（标准分100分，合格分≥85分，合格率100%）计算方法一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品抽查总件数×100％护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％合格率说明 6 100% 随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求 7 100% 随机抽查护理操作 8 护理理论考试合格护理理论考试合率=护士参加考试合格率（合格分为格人数/护士参加考80分）试总人数×100％消毒供应室工作质量(标准分100分，合格分≥85分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%) 常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品抽查总件数×100％ 100% 笔试、口试等 9 100% 随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求消毒供应室工作质量(标准分100分，合格分≥8510 分，其中处理后待灭菌物品的合格率≥98%) 处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的总件数×100％ 98% 随机抽查器械包3个一次性注射、输11 液（血）器毁形率 100% 覆盖率健康教育覆盖率健康教育知晓率=抽100%随机抽查若干患者了解是否符合要12 100%，患者知晓查合格人数/抽查总，知晓求率≥80% 人数×100％率≥80%

序号指标项目计算方法患者满意度=抽查满意项数/抽查总项数×100％差错发生率=差错发生次数／治疗处置总人数×100％合格率 ≥90% 0 说明 13 患者满意度年护理事故发生次数差错发生率（严重差错≤0.5次15 ／100床／年，一般差错≤1次／护理单元／月 14 开展满意度调查，了解是否符合要求 16 年压疮发生次数 17 床位使用率实际占用总床日数／实际开放总床日数期内出院人数／平均开放床数×期天出院人数／平均开放床位数出院者占用总床日数／出院人数术前、后访视率=期内术前、后访视人数／期内手术总人数×100％ 0 除特殊情况外、但需通过备案、论证 18 床位周转率 19 床位周转次数 20 平均住院日 21 术前、后访视 ≥70% 查期内术前、后访视记录单危重患者抢救成功危重患者抢救成率=危重患者抢救成22 功率功次数／危重患者抢救总次数×100％ ≥80% 查危重患者抢救登记附：达标率是指达到某个标准的数量比上未达到这个标准的比率。达标率算式：达标率 =(达标人数/总人

数)×100%

二级医院护理指标达标率：

1.护理技术操作合格率≥90% 2.基础护理合格率≥90%

3.特护、一级护理合格率≥90% 4.五种护理表格书写合格率≥90% 5. 开展优质护理示范病房100% 6.急救物品完好率100%

7.常规器械消毒灭菌合格率100% 8.每科室开展中医护理技术不少于2项 9.每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5 10.年护理事故发生次数0 11. 护理人员三基水平平均达标≥80分 12. 年褥疮发生次数0

第二部分各项质量考核评分标准 1. 病区管理质量考核评分标准（标准分100分）评分标准标检项准查目分方值法护士管理10 分抽查护士 10 查班 1．排班按需求，人员安排合理、脱岗扣弹性排班、坚守岗位士不能单独上岗 4．护士仪表、行为符合要求护理投诉人电话聊天、上班不干私活职责明确，护士知晓病区环境

基本要求 5分。一要求扣一项不求扣1一经查扣3分排2．严格执行护士条例，无执照护项不合3．有紧急状态下护士调配预案 2分 5．护士态度热情，礼貌待人，无符合要6．护士无扎堆聊天现象，不打私分，投诉7．各级、各类、各岗位护理人员实一次现1．各工作室（办公室、治疗室、场检查 5

换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识

管抽2．信号灯齐全、功能良好，患者理查330 0 分患者2人 3．推车、轮椅清洁、功能良好，现场检查定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范 4．病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 5．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁查6．有健康教育资料（有探视和陪资料护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）知晓使用方法一项不符合要求扣1分 6

物品管理30 分查记录本 30 现场检查 1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程一项不2．药品（内服药、注射药、外用符合要药、、精神药、放射性药）求扣1分类定点放置，摆放有序，瓶签分字迹清晰、醒目，药柜清洁。 3．药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显． 4．冰箱清洁，物品放置有序 5．剧毒麻药及一类精神药专人、一项不专柜加锁管理，有使用记录，每符合要班清点，帐物相符，签全名求扣1分。帐物不符一项扣5分抽1．严格执行各项规章制度及技查士术操作规程，严格做好交反问式查对方法，落实到位护2．结合岗位落实查对制度，利用 3．认真执行医嘱查对制度并记护理 7

安全管理 30 查记录本录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次 4．输血有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录抽5．输液有输液卡、项目填写齐查3个患者场全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个标志醒目一项不求扣1分分 6．有专用药物过敏试验盒,盒内现7．药物过敏试验阳性者有标志，查8．根据患者需要放置安全防护工看具（床栏、约束带等）录 9．危重患者的转科交接有交接记符合要30 8

查10．科室制订有患者安全管理应急资预案与处理程序料11．护士知晓“患者安全管理应急抽查护士2人2项查12.有差错及时汇报，不隐瞒，有记讨论，原因分析、定性和处理、改录进措施。每月有差错情况记录本预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等） 9

查13．质控工作有组织、有计划、有记录提问质控员查14.患者安全健康教育告知，责任记录及查病人注：药物试验阳性标志应填写在医嘱单、床头卡、注射卡。 2分级护理质量考核评分标准（标准分100分）检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次护士病人实行双签；实行住院病人跌倒∕坠床危险因素评估及防范监控记录单。患者提出的意见有处理、落实措施。抽15．科室每月有病人满意度调查，检查项标方法目准分

基本要求 10

评分标准

值现场 1．一览表、床头牌标记齐一项不符查看全、清楚、正确，护理级别扣1分与病情、诊断、医嘱相符。 2．护士熟悉分级护理制度，查排班无按级别护理定时巡视病人，专人负责（特级护理24h有专人护理）扣5分发现病情变化做到“三及时”（及时报告医生、及时配合处理、及时准确记录）。 3.主班护士掌握病区动态，责任一项不知抽查护士掌握特、一级护理患者八道各扣2护知道。分，一项士、4.护士对患者八知道：①姓名②不全扣1患者诊断③主要病情（症状和体征、分目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施。现场 5.早晚执行口头、床头交，一项不符检查重点病人床头交内容包括各扣1分病情、治疗、护理、用药、输液、引流、皮肤情况等。查护6.严密观察T、P、R、BP及病一项不符理情变化、发现问题及时处理，各扣1分，记录护理记录客观、及时、准确、签全名 1．输液通畅、用药及时准确，一项不符滴速与病情需要或医嘱要求扣2分查看相符，输液病人接瓶时及时。患者 2．特、一级护理患者协助按时抽查服用药物，二、三级护理患者护士指导按时服药。 3．各种治疗（如吸氧、雾化、导尿、灌肠等）及时准确。 5 病情观察15 30分 5 5 专科护理10 30分 11

10 现场检查并抽查护士一名 5 抽查5 护士导管脱落4.特殊导管有标识，记录留置开不得分。始时间及更换敷料时间。其他一项5.．管道护理做到：正确使用、不符合要做好固定、管道通畅、清洁、求扣1分观察引流液颜色、性质及量，及时清理更换引流袋、倾倒引流液，记录准确，长期留置胃管、尿管病人（病情允许）按要求定时更换。 6.护士知晓管道护理相关知识。 7.．掌握专科护理观察指标，如未备或不有异常及时采取相应护理措适用扣5施分，不齐8.特一级护理根据病情备齐急全扣3分；救药品器材不能识别9.熟悉现用仪器（如心电监护故障或未仪、呼吸机、输液泵等）的操掌握操作作规程，识别故障并能及时处规程扣5理。分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分 10.掌握专科护理观察指标，如一项不符有异常时及时采取相应护理扣2分措施。 12

1．床单位整洁、干燥（住院病一项不符查看人每周更换床单一次，分娩前、合要求扣患者 1分手术当天应更换床单，床单如有血迹等污染应及时更换） 10 2．衣裤整洁。 3．三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短。 4．九洁：患者头发、眼、耳、口、鼻、手足、会阴、肛门、基础护理 40分合要求扣查看要和治疗护理要求患者发生及记7．根据患者的情况设有安全护3分，录理措施，无护理并发症如烫烫伤、压伤、坠床、压疮（备案者除外）。疮不得分 10 选择合适，及时送检，送检确合要求扣保标本安全、完好、标识正确1分清晰。 9.对手术病人、转入病人严格规范做好用物准备及交。

及皮肤清洁无异味。 5．及时协助患者进食，服药。 6．患者体位舒适，符合病情需一项不符8.采集检验标本严格查对、容器一项不符

施妥当翻身，有翻身记录。合要求扣10.做好压疮预防护理，护理措一项不符11.对不能自行翻身的患者定时2分 12．做好入院介绍：介绍病房一项不符应急通道、各种设施的合要求扣查看环境、患者便民措施，住院患者须1分及记应用，录知和相关医院制度、主管医生、责任护士及护士长。 13．按病程及时向病人介绍疾未介绍一病及康复、饮食、活动等知识，项扣1分，10 特殊疾病及检查，患者手术患者不知前、中、后均有介绍相关配合晓扣1分知识，讲解注意事项，指导患者掌握用药知识。 14．做好出院指导：与患者说一项不符明服药的方法、注意事项、出合要求扣院后的休息、饮食、运动要求1分及专科康复注意事项、复查的时间、地点等。注：一、分级护理质量检查（特、一级护理合

格率）

1、特、一级护理标准分100分，合格分80分；基础护理标准分40分，合格分36分 2、二级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率

3、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因二、基础护理合格率：

1、基础护理总分40分，合格分36分 2、二级质控检查各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按检查出存在问题最多的2例患者计算

3、请记录抽查患者的住院号、床号、姓名、存在问题

3. 急救物品管理质量考核评分标准

（标准分100分）

标项准目分检查方现场基本要求评分标准值法 1．物品做到五固定（定数量品种、一项不定点放置、定人保管、定期消毒灭符合要菌、定期检查维修），三及时（及时求扣2检查维修、及时领取补充、三及时），分，抢救器材性能良好，抢救药品标签急救物清楚，无破损、变质、过期失效现品完好象。 2．保持急救物品完好率100％。率不达标扣2020 检查总要求 25 分 5 3. 物品放置整齐、清洁。分 4．封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护一项不查士启封检查急救车内药品、器械一看次,并有记录符合要5．非封存抢救车管理：每班按基数记求扣1卡清点药品、器械一次并做好，录分分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符 16

供氧装置 25 分现1．备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、板手。 “满”或“空”的标志。 3．呼吸机完好处于备用状态。一项不求扣2分 25 场查检2．对未用或已用空的氧气瓶注明符合要吸引置 25 分抢救车 25 分 25 1．备用物品齐全、处于完好状态 2．吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管一项不装 25 现场 3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶符合要检内液体或视需要随时更换接液袋，吸求扣2查引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用分 1．抢救药品及器材根据专科特点备一项不符合要分现用。检班班交接查场 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符，求扣2现场抽查：药品件，器械

件，用物 .计算完好率＝ 4. 护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分）项分检目值查方法书写总要求20 分 1．外观整洁、无破损 2．字迹清楚可辨、无涂改 3．使用中医术语范》用蓝色笔书写 1处不符求扣1分基本要求评分标准 2查4．按《2011年中医护理文书书写规合要0 病历 5．楣栏及尾栏填写完整 6．记录内容客观、真实、及时、准确，完整 7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处 1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确 2．按要求填写400C以上及35℃以1处下的项目，表格内各项连线、各种不符体温 3 单合要0 查表示方法书写正确，线条清晰 30 病3．高热采取降温措施后有体温变求扣分历化的标志 1分

4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 1．及时执行临时医嘱，有执业资格1处的护士签名、签时间、准确到分钟不符结果正确，无漏填写求扣1分医嘱单 20 分2查历 0 病2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的合要 19

查

1．用中文、医学术语，通用的外文缩写

1处不符

病2．按规范书写日期、时间

历3．辩证施护，按时按要求完成记录合要，4．根据医嘱要求及时、详细记录出求扣并

患者护理记录 30 分

患者床0 了解情

入量

1分；

到5．护理记录与医疗相关内容一致，记录

患者诊断、病情变化时间、抢救时频次间、死亡时间、记录治疗时间与医未按嘱相符

要

3前6．发生突发事件（猝死、自杀、坠求，

床、摔倒、输液或输血反应、烫伤记录等）时有记录

ADL评分及压疮评分。

少15分；有措施无效果描述1次扣1分

病7．首次护理记录单有正确的首次次扣

查病历 1．手术护理记录单即时记录，项目1处填写完整无缺不符合要求扣1分 2．填写器械敷料数字后无修改 3．无菌包灭菌指示卡粘贴于手术手术护理记录 100 分 100 护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面 1处4．清点时如发现器械、敷料的数量不符与术前不符，及时要求手术医师共合要同查找，如手术医师拒绝，请手术求扣医师在手术护理记录单上签名 5．记录术中出现的特殊情况及处理经过 6．器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名 5. 消毒隔离质量考核评分标准 5分（标准分100分）分检查项值方法目标准

基本要求 21

评分标准

1. 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌一项不1抽查操作符合要求符合要0 护士 2. 掌握正确的洗手方法，护士指甲求扣1短分 3. 做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒无菌 4. 注射做到一人一针一消毒，静脉一项不操穿刺做到“一人一针一管一用符合要作 1现场 5. 抽出的药液、开启的静脉输入用求扣120 检查无菌液体须注明时间，有效时间分 5 ≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时分间≤24小时 6．治疗车上层为清洁区，下层为污一项不检查染区，清洁物品和污染物品分开符合要5 治疗放置。求扣1车 7．各种治疗，注射均带治疗盘，严分格执行无菌技术操作规程。 1．无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰 2．无菌物品专柜放置，柜内清洁，无积灰尘，标记明显 3．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专一项不无柜，无过期物品，无菌包清洁、符合要菌干燥，无破损，包外有物品名称，求扣1物(或失效期)、分品 3现场灭菌日期、有效日期化学指示带及签名。管5 检查 4．碘酒、酒精密闭保存，棉签等理有开启日期，有效期一周，无菌3容器每周灭菌一次。 5 5．一次性无菌物品集中定点、分分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好。 6．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液一次，采用干钳、镊筒有启用时间，有效时间≤4小时。 1．治疗室、换药室清洁区、污染一项不区标志清楚。符合要消现场求扣1毒5 检查 2．污被、污物入袋放置，不落地。3．护士执行标准隔离，接触患者分隔或操作时防护措施符合要求离 44．床单位终末消毒符合要求，患一项不0 2 查床者出院后用消毒液擦病床、床头符合要分单元柜、椅子。求扣1分

5．特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理。 6．吸氧管每人一套，连续使用的一项不湿化瓶、雾化器、湿化液每天更符合要换并消毒，用毕终末消毒。求扣17．面罩、螺纹管每次使用后及时分处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次。 3现场8．治疗室、换药室整洁，无积灰，3 检查物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁。 9．各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求。 10.医疗废物按《医疗废物管理办法》等相关要求分类收集、管理。 11.手电、听诊器、血压计、电话等每周用75%酒精擦拭1次；物品清洁，无污渍血渍。

6．中医特色护理质量考核评价标准（100分）

项目考核内分容有疾病护理常规，每月组织中值扣分标准查看护理常规，查看科室个人业务学习及护理查房记录，一项不扣分理得由分中医医理论20符合要求扣1培训学习及分分；一人一次未护理查房不少于一次有记录落实中医专科特色护中医特色护理理，科室查看病人3人，常见病20一项不达标扣1不少于3分分，一项未执行项，护士熟练掌握护理参加学习或无学习记录扣1分，无护理常规不得分。扣3分常规 24

按规范中医护理文书书写运用中10随机抽查病历5医术语分份，一处不合格体现辨每月培训有记录，随机抽考护20士1项操作，一分处不符要求扣1分，未执行扣3分随机询问病人210人，执行不到位分扣1分，未执行扣3分证施护熟练掌中医握中医操作，技术科室开展项目操作不少于3项中医病人知特色晓本科康复疾病的与健相关健康指康知识导中医护理工作落实情况

根据患者疾病查看资料，询问提供相20病人，一处不符应的临分要求扣1分，未床护理，进行生25

执行扣3分

活起居、饮食、用药、情志护理检查人：

注：中医护理技术操作合格率100%（85分合格）

护理文书书写合格率≥90%（80分合格）中医知识健康教育覆盖率100%，知晓率≥80% 每科室开展中医护理技术项目≥3项

日期：科室：得分：

7.消毒供应室工作质量考核评分标准 (标准分100分) 标检查项准方法目分值基本要求评分标准 26

查1．排班按需求，坚守岗位排班不合理或脱岗扣5分排班 2．有紧急状态下护士调配预案护士管5 分 5 理 3．护士仪表、行为符合要求 4．污染区工作人员穿戴安全防护装一项不备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、符合要求扣1经查实分抽查戴防水手套、穿防水鞋换鞋、戴帽子、口罩话聊天护士 5．进入无菌室的人员要洗手、更衣、分，投诉6．态度热情，礼貌待人，不打私人电一次扣31．室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、符合要环境管理10 10 分现场无菌物品存放区、办公生活区）各区一项不检查域标志明显置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行 3．送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次

2．工作流程的路线采用单向流程布求扣1分

4．设收发两个窗口物品管理10 10 分 1．贵重仪器（高压蒸汽灭菌器等）有符合要现场使用记录态，有维修记录检查 2．各类仪器及时维修，保持完好状一项不3．各工作间（收物间、打包间、消毒求扣1分间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁现场 1．污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记一项不有记录 3．污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行 4．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上

污染区15 15 分检查 2．回收的污染物品进行分类、清点并符合要求扣1分

5．医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理现场包装1．器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整符合要求扣1分检查2．按照包装要求包装各种物品，处理一项不待灭后待灭菌物品合格率≥98% 菌物 ①物品洁净干燥、无破损区 15 品3 ②包装规范、物品齐全，无菌包的1包体积、、重量、松紧度符合包装要求 5 （金属包重量≤7kg、敷料包≤5kg）分 ③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗 ④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲无 1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，菌现场离天花板≥50 cm，离墙≥5 cm的 15 区检查无菌物品储存架上，标记明显，无过一项不1 期、破损、霉变 29

符合要

5 分 2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，求扣1分无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带。查实3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除物外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期 1．专人、专车收送物品，洁污分开一项不求扣1分下收下送10 10 分安全管20 理2 现场 2．下送车每日清洁、下收车每次清洁检查消毒无误，与科室交接有记录 4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要 1．质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行 3．物品下收下送，供、接及时，准确符合要现场全面分析，采取措施整改并有记录一项不检查 2．制定有高压蒸汽灭菌器操作规程，符合要

0 并严格按规程执行包内有指示卡，无菌物品检测合格 4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月）抽查护士求扣1分 3．压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大 5．护士知晓“医院意外事件紧急状态一项不时的护理应急程序”并有运用能力，符合要（如失火、停电、停水、泛水、突发求扣2分事件等）

7. 手术室工作质量考核评分标准(标准分100分) 评分标准标检项准查目分方值法基本要求 31

护士管理5 分查

1．排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例

脱岗扣5分，一项

排2．护士仪表、行为符合要求 5 抽

班3．入室人员着装整齐，符合岗位要求不符合

出室人员更换外出衣、鞋、白大衣要求扣1

分，患者及医生意扣3分 1．布局合理区、半区非

区划分清楚，严格执行各区的功能闭状态

通道），人流、物流走向正确定位，标识明显

5．接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁

6．做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

一项不求扣1分 2．手术间的门在工作期间保持在关查4．护士态度热情，礼貌待人护5．护士不打私人电话聊天

士 6．有紧急状态下科室护士调配预案有不满

环现

境1查 3．有三通道（工作人员、患者及污物符合要管0 抽理10 分查 4．手术间整洁，各室物品放置有序，

物品药品管理10 分 10 1．各类仪器妥善保管，及时维修，保场查持完好状态，有操作规程标识分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质 4．冰箱清洁，物品放置有序抽1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 5 查 2．护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗护士手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置一项不符合要一项不符合要求扣1分一项不求扣1分

现2．物品分类放置有序，保持整洁，有符合要抽3．药品（内用药、外用药、等）消毒隔离20 1 分 5 3．手术器械及物品做到一用一灭菌， 4．处置桌或治疗车上层为清洁区，下求扣1分现5．各类物品放置整齐规范，标识清晰场 6．无菌、有菌物品严格区分，无菌物抽查

品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）柜内清洁，无33

积灰尘，标记明显 7．无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．储槽关闭严密，碘酒、酒精密闭保存，容器每周灭菌2次 9．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完 10．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 13．手术后器械的清洁符合规范 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 16．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 3．各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价

1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度查对制度、交制度等) 及护理技术操作规程室及ICU的交接符合要求

2. 严格做好手术患者的交，与麻复

现场 3. 患者体位安全、正确、约束得当，防抽查止压疮、功能障碍，静脉通道建立得

当合理

4．结合岗位落实查对制度到位

护理安全管19 理30 分

5．手术护理记录完整

一项不符合要

6．术中严格执行切皮前、关腔前、关求扣腔后的物品清点制度，术中所用器1分械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名

7．病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失

7．输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份

8．有输血登记本，输血患者有记录

10．患者出手术间时输液有输液卡，项35

目填写齐全，瓶签有患者床号、

现场 15．做好术前访视及术后随访，访视率未访抽查 5 达70％，有记录，做好术前、术视扣后心理护理合要求 5分，标扣3分现场 17．护士知晓“患者安全管理应急预案一项抽查与处理程序”并有运用能力（如失火、不符6 停水、停电等）合要求扣1分 16．患者转运有医务人员护送，交接符不达 36

一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查一项不符6 抽查能良好，抢救药品标签清楚、无破损、合要急变质、过期失效现象，保持急救物品求扣救完好率100％ 1分物2．护士每班交接抢救物品并有记录，品分管护士每周一次、护士长视封存方2式定期检查并有签名 5 3．物品放置整齐、清洁分 7 二、抢救物资用物1、电动负压吸引器、吸引用物齐备、不全适用不适2、备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用用一8．应急灯、电筒、电插板齐备适用项扣2分现场维修、及时领取补充），抢救器材性 37

12 三、抢救车（盘）：一项1．抢救药品及器材按要求统一配备，不符专科部分根据手术室特点合要备用相符 3. 专科手术包齐备适用求扣过期、不适用扣4分 9．急诊室工作质量考核评分标准 (标准分100分) 项分检查目值方法护管查排1．排班按需求，坚守岗位不能单独上岗基本要求评分标准脱岗2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物1分，士 5 班 2．严格执行护士条例，无执照护士扣5分 38

理 5 分抽查 3．护士仪表、行为符合要求理投诉 5．与医生协作好电话聊天一合项符要护士 4．热情接待患者，礼貌待人，无护不求扣1诉一经实次6．无护士扎堆聊天现象，不打私人分，投7．有紧急状态下科室护士调配预案查扣3分 1．各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有环境序，保持整洁、齐全，有标识项2．治疗室清洁区、污染区标志清楚一3．推车、轮椅清洁、功能良好，定不符管现场 5 点放置，有消毒措施，合要理检查 4．治疗车、治疗盘清洁、规范求扣15 5．急诊室安静,无噪声,护理人员做分分到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁物 1现场 1．各类仪器妥善保管，及时维修，品 0 检查有维修记录，保持完好状态，

药品管理 10 分 2．贵重仪器有使用记录记录，性能良好及时报告护士长 5．药品无过期、无变质等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识 7．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜项符要不3．每天检查“五机”性能一次，有一4．急救物品一律不外借，物品丢失合分求扣16．药品（内用药、外用药、加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 40

1．分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理患者到诊室抢救，后挂号专科 4．负责安排院外出诊任务 5．病历本封面有姓名、性别，急诊初诊有生命征(婴幼儿血压除外)，发热患者应有体温记录，根据病情需要测生命体征；危急重患者急诊要有生命体征 6．安排好候诊次序，就诊期间病情由分诊护士观察，危重患者及时送抢救室 7．抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像 8．做好基础护理及专科护理 9．做好抢救记录项符要不2．救护车到达时主动迎接，并扶送一3．危重抢救患者开通绿色通道，先合分求扣1管 1现场理 0 检查 10 分 41

10．严格执行护理技术操作规程，护不抽查护士士做到“三熟练”，即常见病抢救程道抢救药物作用、剂量、用法熟练分时间及更换敷料时间 1．特殊导管有标识，记录留置开始有导管护管2．管道护理做到：正确使用、做好固落定、管道通畅、清洁、观察引流液项知一序熟练，抢救仪器使用方法熟练，项扣2导脱该不他项符要现场 5 求更换其理检查 3．深静脉导管穿刺处敷料干燥，输一5 液管道药液点滴通畅，滴速与病情不分需要或医嘱要求相符合4．护士知晓管道护理的相关知识病情掌握及

颜色、性质及量，记录正确，按要得分。求扣1分了患姓及断1．护士对危重患者八知道：①姓名②不1提问 5 护士诊断③主要病情（症状和体征、目前解主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）者④心理状况⑤治疗（手术名称、主要名用药的名称、目的、注意事项）⑥饮诊42

处理 15 分食⑦护理措施（护理要点、观察要点、各扣1康复要点）⑧潜在危险及预防措施分，不2．熟悉仪器使用及常见故障处理了项中点不悉器用故处1．严格执行各项规章制度及技术操解目一扣熟仪使或障理0.5分，扣1分安全管 2理 0 20 分作规程及护理常规 2．严格做好患者的交问式查对方法，落实到位中有医务人员陪送项3．结合岗位做好三查七对，利用反 4．危重患者送检查、住院、手术途 5．配血一次一人一管，定血型、配一 43

血、要在申请单上双签名不符要6．输血有医务人员二人核对并签名合登记本，输血患者有记录 7．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名 8．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 9．设有药物过敏试验观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录 10．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，注射器1副、砂轮1个 11．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 12．根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 14．根据急诊室环境特点设立警示标

及时间，输血一次一人一份，有输血求扣1分

志 15．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 16．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、急救定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时物检查维修、及时领取补充），抢救器 1品现场材性能良好，抢救药品标签清楚、 5 管检查无破损、变质、过期失效现象，保理持急救物品完好率100％ 15 2．护士每班交接抢救物品并有记录，分分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名 3．物品放置整齐、清洁 45

二、供氧装置 1．备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2．科室有中心供氧使用说明书 3．抢救室内湿化瓶盛湿化液备用登记后清洗、晾干、灭菌备用三、中心吸引 1．备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套，（调节阀体、瓶体、接管、吸引管） 2．病区内有中心吸引使用说明 3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用一合项符要4．呼吸机完好处于备用状态，使用有不5．简易呼吸器完好处于备用状态，用求扣1分， 46

四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡、卡物相符五、其他抢救物资： 1．八包（气切包、开胸包、导尿包、静脉切开包、胸穿包、缝合包、腰穿包、接生包）齐备完好，每天清点有记录 2．出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录 3．心电图机：处于完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷 4．洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干净 5．多功能监护仪：监护仪完好，起搏、除颤仪处于充电备用状态，有备用电极片 47

1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求

3．实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”

4．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒一项6．各类物品放置整齐规范，标识清不

符晰

合

要

7．无菌、有菌物品严格区分，无菌求扣1物品专柜放置（离地面20cm，距墙分 5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显

8．无菌物品在有效期内使用，按灭

菌日期或有效期依次放入专柜，无48 过期物品，无菌包清洁、干燥，无

注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历

2．“五机、八包”标志明显，每天清点物品

一次，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊３．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查

10. 输液室、注射室工作质量检查项目及评分标准 (标准分100分) 标项准检查目分方法值护士 5 管性排班、坚守岗位排班查1．排班按需求，人员安排合理、弹脱岗扣分 5基本要求评分标准 49

理 10 分 2．护士仪表、行为符合要求理投诉查游戏、聊天、上班不干私活一项合要1分，3．护士态度热情，礼貌待人，无护不符抽4．护士无扎堆聊天现象，不玩手机、求扣5 护5．有紧急状态下科室护士调配预案投诉士 6. 严格的执行护士条例，无执照护经查士不能单独上岗实一次扣3分 1．室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，有明显标志不符合要1分 2．各室整洁，各室物品放置定点、一项环境管理 10 分 10 定位，标识明显、放置有序 3．治疗车、治疗盘清洁、规范检查污物杯及时倾倒 5．室内安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻现场 4．配液台面物品放置整齐、整洁，求扣6．窗帘、隔帘（屏风）清洁、整齐，并能保护患者的隐私

1．各类仪器妥善保管，及时维修，不符现场有维修记录, 保持完好状态物品药品管理 10分检查 2．药品分类定点放置，药物标签字一项10 迹清晰、醒目，专人保管 3．药物定期清点，做到药品无混浊、合要无变质、无过期、有效期标志明显、求扣药柜整洁，高危药品有醒目标识 4．物品分类放置有序，保持整洁 1．输液（注射）流程合理专科管理 15 分 15 2．合理安排人力资源，缩短患者等现场候时间一项检查 3．对输液患者主动巡视，及时更换不符液体意事项合要1分 4．了解药物的作用，掌握药物的注求扣抽查 5．为输液（或注射）患者提供主动护士提供药物及输液相关健康教育，随时与患者沟通安全管理

1分 1．严格执行各项规章制度及技术 5 抽查操作规程，严格做好交问式查对方法，落实到位 51

一项护士 2．结合岗位做好三查七对，利用反

25 分 5 3．输液配挂有输液卡，项目填写齐不符抽查全，字迹清楚，瓶签有患者姓名、并合要3 有配液及执行护士的签名，输液滴速求扣个患符合要求者 4．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 5．根据注射室及输液室的特点设立警示标志 6．设有皮试观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮5 现场试结果并记录于处方、药袋及登记本、病历本 1分查看 7．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器2副、砂轮1个 8．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目，红笔记录“＋” 52

5 查9．有药物不良反应登记本，详细记记录药物不良反应情况录10．有差错及时汇报，不隐瞒，有本讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 11．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于2次 5 查12．护士知晓“患者安全管理应急预资料抽查护士2人2项案与处理程序”并有运用能力（如输液、输血反应、过敏性休克、猝死、病情突然变化等） 53

现场检查一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．物品放置整齐、清洁一项不符急救物品 10 1分 0 查3．护士每班交接抢救物品并有记录，合要记录本现二、供氧装置场 1．氧气筒（氧气袋），处于完好备检用状态，用氧装置消毒符合要求 “满”或“空”的标志，并有使用说明卡，卡物相符查 2．对未用或已用空的氧气筒注明分管护士每周、护士长每二周检查求扣一次并有签名 1分

三、急救车（箱）： 1．抢救药品及器材按要求统一配置，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车（箱）有物品清点卡 1．护士无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求抽2．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一项查护一带” ，做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒不符 1士 3．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开合要消0 放置毒现4.各类物品放置整齐规范，标识清晰求扣1场 5．无菌、有菌物品严格区分，无隔1分检积灰尘，标记明显 0 查 6．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无菌离包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有20 效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号分 7．碘酒、酒精密闭保存，使用有开启日期签名，有效期一周，棉签使用有开包日期签名，有效期24小时，失效送供应室再次消毒，无菌容器每周灭菌一次。 8．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 9．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

11. 节假日前护理安全检查评分标准

（标准分100分）标项准目分检查方现场查看查病区管40分排班本工休会本查排班本

基本要求评分标准值法 1. 节假日前护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配，严禁无执照护士单独上班，节假日期间，护士长（代理护士长）至少有2次的病房巡查，一项排班本有体现 2. 有紧急状态下护士调配预案不符合要求扣3. 节假日前召开工休会1次并有2分，记录，告知患者及家属有关注发现意事项有无执照护士4. 节假日前召开护士例会一次，单独护士长有节假日护理安全提上班，示内容，并在排班表上书写扣完本项理 40 查

随机抽查现场查看现场查看急救物品35 5. 节假日期间，护士长休假，必分须经主管科护士长、护理部主任批准，需要离开本地外出时，有临时指定代理护士长履行护士长职责 6. 病房水、电损坏时应及时请修 7. 消防通道通畅，有防火、防盗措施 1．各种抢救仪器性能良好，处于备用状态处于应急备用状态 2．抢救车必备药品、器材齐全， 57

管理 35分现场查看 3．应用中心供氧的科室抢救室内中心供氧装置处于备用状一项态。应用氧气筒吸氧的科室有不符一套备用给氧装置，处于备用合要状态，对未用或已用空的氧气求扣筒注明“满”或“空”标志 4． ICU及抢救室内中心吸引装置或负压吸引器处于备用状态 5. 简易呼吸器完好，处于备用状态 8. 呼吸机等抢救仪器完好处于备用状态 2分药物病管理 2查记录1．剧毒麻药及一类精神药专人、专用登记本、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名蚀性强）专柜放置一项合要求扣2. 危险药品（易燃、易爆、腐不符历25 本 58

5 分现场查3．病历车上锁，病历齐全，每2分班进行交并有清点记录及签名看 12. 夜班护士工作质量考核表

(标准分100分) 标目分护士管理15分

检方基本要求评分标准项准查值法查1. 严禁无执照护士单独不符合排上班 15 班本现2. 护士仪表符合要求一项不场 3. 护士在岗，履行岗位职符合要59

要求扣15分

查看病区环境管理15分现场 15 查看责,不打瞌睡不看书报、不干私活,不聊天 1. 病室安静整洁提示陪人离开病房 4. 按作息时间关闭电视、电灯求扣2分,脱岗扣10分一项不求 2. 护士站、病室及治疗室符合要3. 做好陪人管理,按制度扣2分 1. 掌握病区动态：住院患一项不现患者管理30分场查者数、新入院患者数、符合要危重患者数、手术患者求扣2数分看 2. 危重患者护理工作到30 护位：士了解病情、患者体位和符合专科要求患患者清洁，无臭味者床单干净，随脏随换管道妥善固定、保持 60

通畅定时翻身，有记录 3. 治疗准确及时 1. 病历车上锁, 病历齐全，有清点记录及签名现2. 毒麻药及一类精神药场查护理安全管理40分符合要求,护士随身配带钥匙全通道通畅查4. 交程序符合要求,40 护内容全面士交现1. 遵守各项规章制度场2. 严格执行各项护理技查术操作规程看护

一项不求扣2分看 3. 防火、防水、防盗，安符合要

士工作

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