2_附件4：学生健康申报卡

申报人员填写以下内容 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 学校名称/班级： 身份证： 监护人手机号码： 过去14天内居住地址： 户籍地址： 假期未离开昆明市 □假期离开昆明市到省内 □假期离开昆明市到省外 离昆人员所到地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） 门牌号 出行日期： 年 月 日至 年 月 日 个人情况： （1）是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者： □ 是 □ 否 （2）过去 14 天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触： □ 是 □ 否 （3）过去 14 天是否有湖北或韩国、伊朗、日本、意大利等疫情严重国家和地区旅居史： □ 是 □ 否 （4）是否有发热和干咳、气促等呼吸道症状： □ 是 □ 否 个人及监护人承诺： （1）疫情期做到除上下学外不外出、不参加聚餐聚会，做好防护措施； （2）本人知晓《中华人民共和国传染病防治法》中有关法律法规，以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。 申报人（签字）： 监护人（签字）： 年 月 日 1.如假期有到过多地情况，请在以下详细填写所到地和时间； 2.个人情况为“是”的请在下表详细说明。