结构化电子病历的应用

作者：纪晓韵

来源：《科技创新导报》 2011年第10期

纪晓韵

(长海医院信息科 上海 200433)

摘 要:结构化电子病历将电子病历定义成病案、页、块、元素四种层次化的结构,以病人病历为组织框架,医嘱处理为核心,兼有病历首页、病程记录、会诊、病历查询与学习等功能。

关键词:结构化电子病历 病历首页

中图分类号:R19 文献标识码:A 文章编号:1674-098X(2011)04(a)-0230-01

医生工作站是面向病房临床医生,用以实现医生日常工作的各种需求,它以病人病历为组织框架,医嘱处理为核心,兼有病历首页、病程记录、会诊、病历查询与学习等功能。它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理,并给医生临床工作提供许多有益帮助。医生对住院病人的住院病历,诊断,治疗,处方和医疗医嘱、病程记录、会诊、转科、手术、出院和病案首页生成等全部医疗过程的计算机处理,存储和查询,实现电子病历。

医生工作站作为医生工作的重要工具,已经成为医院信息系统的核心程序之一。它与护士工作站,临床药局系统,手术管理,住院收费系统等等其他系统都有着密切的联系。

传统的医生工作站完成了从纸质病历到电子病历的一次巨大飞跃。但是由于其病历格式采用word格式,医生在实际使用中,全靠手工输入,出错概率就会大大提高,通常会使用复制病历模板的输入方式,故而比较普遍地存在“病历内容雷同”、“张冠李戴”等问题;医技科室与临床科室之间患者信息无法共享,导致医生需要向电脑依次输入检验结果等;不同医生在语言组织习惯不同和书写习惯上的差别,使得病历格式纷繁复杂,可读性、规范性都相对较差;缺少质控体系来对病历质量进行控制;无法对权限和痕迹保留进行有效的控制;无法结构化存储病历和科研检索,典型病历不易筛选,检索统计困难。

随着医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求的不断提高,传统word式病历已无法满足。为了提高电子病历整体的可用性、规范性、时效性、科研性,产生了结构化电子病历。

结构化电子病历将电子病历定义成病案、页、块、元素四种层次化的结构,从医学信息学的角度以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中,从而构成一份完整的结构化电子病历。

我们把结构化电子病历定义成四种结构:

病案:每个病人每次入出院都有一份完整的病案。虽然不同病人具有不同构成和内容的病案,但是病案的属性、目的和操作是相同的。

页:病案由不同的“页”构成,各种病程记录、护理记录、手术记录、出院记录等等都是不同的“页”。根据病人的不同情况,选择不同的页添加到该病人的病案中。

块:每个页中都有不同的“块”组成。如首次病程记录由病人基本信息,病例特定,初步诊断,诊断依据,鉴别诊断和诊疗计划这几块组成。

元素:每个块有不同的元素组成。元素具体体现了病人某一属性的名称和值。元素的类型,值和表现形式各不相同。元素是最基本的,不可分解的构成单元。

首先对元素、块进行相关的设置,构成特定的页,既为“模板”。医生在书写病历时通过调用模板,再对模板中的元素,块进行编辑,最终不同的页组成一份完整的病案。（如图1）

如图1,是我院结构化电子病历的流程图。现在通过电子病历不仅可以完成包括书写病历、医嘱录入、检验申请、手术申请等操作,还可以通过电子病历查询在用药品信息、病人既往病历、院内感染传报等等。同时在流程上,实现了三级检诊功能,让病历书写更规范,更高效;除此之外,还添加了科室质控模块,有效地提高了整体病案质量。

综上所述,结构化电子病历的优势:

(1)与医院现有信息系统(HIS、LIS)集成,能直接将患者的基本信息、检验结果、医嘱信息、检查结果直接写回病历,提供以模版为基础＋结构化录入＋临床常用工具的方式,提供丰富的医学知识库,大大地提高了医生在实际书写电子病历的效率,提高了病历书写速度也有效减少了不合理现象的发生。

(2)根据卫生部《病历书写基本规范》的要求,凡是具有时限性的文书,需及时提交,否则会影响病案质量。增加了质控功能,实现对病历的各个环节进行质量控制,提高病案甲级率。

(3)传统的电子病历签名为手工输入,而结构化电子病历中为电子签名。支持对不同级别医生人员权限分配,系统后台保留各操作者的痕迹,体现三级检诊的功能。

(4)结构化电子病历支持结构化存储与科研检索,为科研教学提供第一手的资料。

希望结构化电子病历在我国医院信息系统的普及,给患者带来更优质的病历,简单、明了,让患者更好地通过病历了解和认识到自己的病情,配合医生做好治疗工作。而医生,通过结构化电子病历这个良好的平台,提高自身的医疗水平,更好地为患者服务。