姓 名 学 号 寝室号 家庭住址 性别 专业 班级 实习 自主联系 个人电话 家庭电话 类型 家长姓名 个人申请 单位名称 实习 单位 信息 指导教师姓名 实习单位意 见 负责人签字 （盖章） 年 月 日 指导老师 意见 指导老师签字 年 月 日 意见 系部 意见 家长 职称 单位地址 固定电话 法人代表 邮 编 移动电话 联系电话 家长签字 年 月 日 负责人签字 （盖章） 年 月 日 说明： 1、所有参加顶岗实习的学生必须填写本表。
2、外地学生家长不方便来校签署意见的可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习，由此产生的后果由个人承担”。
3、所有学生必须按学院的统一要求完成各门课的学习，如有不及格科目，请按时返校参加毕业水平考试，否则不能正常毕业。
4、各项手续办完后，此表按照规定的时间邮寄给班主任。
5、顶岗实习申请表是掌握学生实习单位信息、报到情况的重要文件，也是学校指导学生的重要依据。
实习学生必须在办理好各项手续后按时反馈给班主任，统一交系存档，不提交者将不予成绩评定。
618000 德阳市嘉陵江西路4号 四川建筑职业技术学院国际技术教育学院（部门） 张老师
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