体格检查表

山东省申请教师资格人员体格检查表

编 号 姓 名 肝炎 结核 既往病史 皮肤病 性传播性疾病 精神病 其他 裸眼视力 眼科 色觉检查 右： 左： 矫正视力 主检医师意见： 签名： 本人签名： 右：矫正度数 左：矫正度数 检查者 检查者 医师意见： 签名： 检查者 心脏及血管 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 检查者 检查者 （齿缺失——————+——————） 医师意见： 检查结果: 医师意见： 医师意见： 医师意见： 一寸照片 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼病 血压 发育情况 / kpa 内呼吸系统 神经系统 科 腹部器官 肝 脾 肾 其它 身高 外科 耳皮肤 脊柱 其它 听力 左耳 米 鼻嗅觉 喉 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 牙齿 其它 右耳 米 厘米 体重 面部 四肢 千克 颈部 关节 检查者 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 主检医师意见： 签名： 是否口吃 胸胸部透视 透 若胸透异常，则进行胸片检查 肝肝脏功能 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果： 淋球菌 生殖科（仅限申梅毒螺旋体 请幼儿园教师滴虫 妇资格认定人员） 科 外阴阴道假丝酵母菌 体检 结论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取

得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。