手术后预防VTE措施

一、VTE的危险因素

静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。

静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。

表-1 VTE的危险因素

内在因素 外部因素 恶性肿瘤

高龄 手术 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 肥胖 创伤（大的或下肢创伤） 既往VTE病史 吸烟 中心静脉插管 急性内科疾病 遗传性或获得性 静脉曲张 心脏或呼吸衰竭

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血栓形成倾向 妊娠及产后 肠道感染性疾病 含雌激素的避孕药或激素替代 肾病综合征 治疗、选择性雌激素受体调节药 骨髓异常增生综合征 卧床、瘫痪 阵发性睡眠性血红蛋白尿

影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。

表-2 外科住院病人危险分层 危险分层 疾病性质 其他危险因素* 低度危险 非骨科小手术 无 单纯下肢损伤

良性妇科疾病小手术≤30分钟 经尿道手术或其它低危泌尿外科手术 膝关节镜 中度危险 非骨科、小手术 有 血管外科大手术

大型、开放性泌尿科手术 大型神经外科手术

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非大型普外科手术（40-60岁） 创伤、烧伤 大型普外科手术（<40岁） 无 大型妇科手术、良性疾病 高度危险 大型妇科手术、良性疾病 有 择期脊柱手术 恶性肿瘤扩大手术 无 极高危险 髋或膝关节置换术（TKR或THR） 髋部骨折（HFS）

择期脊柱手术（多个危险因素） 严重创伤 脊柱损伤 膝关节镜（时间长、复杂） 有 *危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态等。

二、外科VTE的预防 1、基本预防措施

(1)手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带。

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(2)常规进行静脉血栓知识宣教，手术后如病情允许，建议抬高下肢20°～30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/d，可加速下肢静脉血液回流；在病情允许时建议早期下床活动。

(3)保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。 (4)保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。

(5)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。 (6)减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺。

(7)长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺。 (8)尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注。

(9)持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。 (10)使用造影剂的患者，造影成功后注意先松止血带再注入20ml肝素盐水，抬高患肢按摩1～2min后方可拔出静脉穿刺针；造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄。

(11)适度补液：由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱

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水状态致血液黏稠，保证给予病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。

(12)平衡膳食:选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液黏稠度；每日饮水量>1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。

2、机械预防

VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括：逐段加压袜（GCS）或弹力袜、间断气囊压迫（IPC）装置、下肢静脉泵（VFP）。 (1)适应征

具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部骨折等。

单独应用的适应证：部分中危患者：如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内神经外科手术：IPC联合或不联合GCS，优于术后LDUH或LMWH。

与抗凝药物联合用于极高危患者。包括：普通外科手术患者合并多重危险因素者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手术合并多重危险因素；神经外科手术伴高危因素。

(2)禁忌征

①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； ②下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；

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③GCS和IPC不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移

植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

3、腔静脉滤器(IVCF)

不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。

4、药物预防

预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。

(1) 普通肝素

皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者，如：普通外科手术、内科住院病人、妇产科和泌尿外科手术。但对于极高危的患者，不适于单独应用，如髋和膝关节置换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。

剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。 中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。 高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。

治疗开始的时间：

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